促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症与个体反应差异剂量过大有关应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激以致多发性排卵发生双胎的机会将增加%～%

　　（）在子宫不同部位闻及频率相差次/分以上的胎心音；或胎心率虽相差不多但两个胎心音心之间相隔无音区

　　辅助检查

　　（）B型超声检查：是目前确诊多胎妊娠的最主要方法应用B型超声显像仪经腹检查早在孕周时即可显示着床在宫内不同部位的胚囊个数每个胚囊与周围蜕膜组成具有双环特征的液性光环至孕周末以后胚芽内出现有节律搏动的原始心管孕周后胎头显像可测出各胎头的双顶径随孕周的增长诊断正确率可达%故临床疑为多胎妊娠多应继续随访直至胎儿个数完全确定

　　（）多普勒超声检查：孕周后后用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音

　　（）血清甲胎蛋白测定：亦有助于多胎妊娠的诊断双胎妊娠时.%血清甲胎蛋白值明显升高；胎时为.%；胎及胎以上则达.%因此筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时提示多胎可能需进步检查

　　B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性可依次采取下列步骤：①如见两个胎盘为双绒毛膜性；②若仅个胎盘决定每胎儿的性别异性为双绒毛膜妊娠；③如双胎性别相同仔细扫查分隔膜层肯定为双绒毛膜双羊膜层为单绒毛膜双羊膜妊娠进入中期后通过系列B超监测倘若发现：①两个胎儿发育不致胎儿双顶径差＞mm或头围差＞%腹围差＞mm；②羊水量有显著差异；③个胎儿出现水肿即可作出慢性输血综合征的诊断

　　多胎妊娠时早孕反应较重持续时间较长孕周以后子宫体积明显大于单胎妊娠至孕周后更增长迅速孕晚期由于过度增大的子宫推挤横膈向上使肺部受压及膈肌活动幅度减小常有呼吸困难；由于过度增大的子宫迫下腔静脉及盆腔阻碍静脉回流常致下肢及腹壁水肿下肢及外阴阴道静脉曲张此外多胎妊娠期间并发症特多包括般的与特殊的并发症

　　胎儿宫内生长迟缓：孕周以前双胎胎儿的生长速度与单胎相似此后即减慢宫内生长迟缓的发生率为%～%其程度随孕周的增长而加重单卵双胎比双卵双胎更显著

　　贫血：由于血容量增加多铁的需要量大而摄入不足或吸收不良妊娠后半期多有缺铁性贫血孕期叶酸需要量增加而尿中排出量增多若因食物中含量不足或胃肠吸收障碍而缺乏易致巨幼红细胞性贫血

　　妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的倍症状出现早且重症居多往往不易控制子痫发症率亦高

　　羊水过多：%～%双胎妊娠发生羊水过多发生率为单胎妊娠的倍尤其多见于单卵双胎且常发生在其中的个胎儿

　　前置胎盘：由于胎盘面积大易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口形成前置胎盘发生率比单胎高倍

　　早产：由于子宫过度伸展尤其胎儿个数多并发羊水过多时宫内压力过高早产发生率高多数早产为自然发生或因胎膜早破后发生据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅周

　　特殊并发症

　　双胎输血综合征：主要是单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通发生血液转输从而血流不均衡引起

　　双胎之宫内死亡：多胎妊娠时不但流产早产比单胎多发生胎儿宫内死亡亦多有时双胎之死于宫内另胎儿却继续生长发育

　　双胎之宫内死亡的处理：在当前广泛应用B超检查进行围产监护的情况下结合临床表现双胎之宫内死亡的诊断并不困难至于是否需要处理则取决于确诊时间如果胎儿之在妊娠早期死亡死胎可全部被吸收不需采取措施孕个月以后死亡的胎儿由于躯干尚未完全骨化组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收不需要采取措施孕个月以后死亡的胎儿由于躯干尚未完全骨化组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收可木乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿对于双胎之在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况羊水量胎盘功能以及监测母体凝血功能主要是血浆纤维蛋白原浓度凝血酶原时间白陶土部分凝血活酶时间血小板计数与纤维蛋白降解产物量并发妊娠高血压综合征者尤需注意纤维蛋白原在肝脏内生成肝脏正常时血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度慢性弥散性血管内凝血时可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显倘若另胎儿继续生长发育良好孕母血浆纤维蛋白原水平稳定可以继续观察在这过程中旦血浆纤维蛋白原水平降至.g/L(mg/dl)或估计胎儿出生后可存活应适时引产终止妊娠临产后应备鲜血纤维蛋白原以防产后出血如果胎龄＜周为提高胎儿成活率可考虑应用小剂量肝素治疗肝素可对抗凝血活酶防碍凝血酶原变为凝血酶；可对抗凝血酶的作用；并能阻止血小板凝集和破坏由于分子较大肝素不能通过胎盘故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能般剂量mg/h静脉滴注用药期间以试管凝血时间指标监护维持在分钟左右通常应用肝素～小时后足以使血浆纤维蛋白原水平回升尔后酌情减量适时引产

　　胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管应用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管加以钳夹或用激光凝固血管内血液以阴断转输业已实验成功不久可望用于临床目前唯有进行胎儿输血在B超引导下经母体腹壁穿刺胎儿腹腔或脐静脉输血；或通过胎儿镜作脐动脉输血在病情发展至严重程度以前兼顾胎儿成熟度适时 终止妊娠重症双胎输血综合征在恶果难免的情况下亦有主张进行选择性减胎以期另胎儿能成活

　　出生后的治疗以交换输血量为有效供血儿重度贫血受血儿红细胞比容＞.时即可交换输血根据红细胞比容决定输血量受血儿换血～ml/kg输入血浆或%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循环供血儿红蛋白＜g/L即应输血

　　为避免高胎数多胎妊娠以提高妊娠成功率国外不少学者主张在妊娠早期进行选择性减胎以减少发育中的胚胎个数使多胎妊娠转变为双胎妊娠既可达到生育目的又可消除高胎数多胎妊娠的内险象环生及不良预后当前所采取的两种操作方法均在B超检查引导下进行：

　　（）经腹：选择贴近镜壁占据宫腔最高位的胎囊经腹穿刺进入胎囊胎儿胸腔或胎儿心脏注射%NaCl ml或% KCl ml使胚胎心脏停搏

　　（）经阴道：选择接近阴道探头的胎囊经阴道穹窿穿刺子宫壁再进入胎囊胎儿胸腔注射%kCl ml；或将穿刺针通过导管与ml针筒连接刺入胎囊后使针尖贴近胚胎尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏

　　不过关于高胎数多胎妊娠是否适宜在孕早期进行选择性减胎问题仍然存在急议有些学者认为意义不大易致完全流产于其事后消极补救不如事先积极防止呼呈：①掌握促排卵药物的剂量尤其是HMG以免过度刺激卵巢；②减少次移植配子胚胎的数目

　　分娩期处理

　　分娩方式的选择：关于双胎的分娩方式围绕分娩发动时的孕周及胎先露组合类型颇多争议从孕龄角度言目前认为＜周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜从胎先露组合类型考虑目前普遍赞同：①头-头位双胎宜阴道分娩两头碰撞阻碍分娩的可能性极小除非并发脐带脱垂前置胎盘先兆子痫；或胎膜早破继发子宫收缩乏力经相主尖处理不见好转否则无剖宫产指征②第胎儿横位为剖宫产指征③第胎儿臀位在无法保证经阴道分娩安全时亦以剖宫产为妥Olofsson等（）主张妊娠＞周第胎儿为臀位时处理与单胎臀位相同应行骨盆X线测量以真结合径mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=mm为临界标准低于此标准者行剖宫产术

　　关于头-臀或头-横位时第胎儿经阴道分娩后非头位第胎儿的分娩方式也存在争议有人主张不论第胎儿为臀位或横位律外倒转成头位不过般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎头位子宫下段横切口近年来的研究反映不符合上列准则亦可获得母儿良好结局提示选择适当剖宫产后双胎妊娠可予试产

　　至于胎或胎以上多胎妊娠的分娩方式多数主张选择阴道分娩由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及胎盘早期剥离等应快速结束仅在有产科并发症时施行剖宫产术

　　阴道分娩产程的处理：双胎妊娠决定经阴道分娩临产后第产程的处理原则上与单胎妊娠无区别若第胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂应立即作内诊用手上推胎先露避免脐带受压急行剖宫产若宫缩乏力致产程延长可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩但效果不显者宜改行剖宫产

　　产程进展顺利在第胎儿即将出生之前予以静脉输液为输血作好准备娩出第胎儿不宜过速以防发生胎盘早期剥离第胎儿娩出后立即断脐胎盘侧脐带断端必须夹紧以防造成第胎儿失血；立即作腹部检查尽可能扶正第胎儿使呈纵产式以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大活动范围大而转成横位阴道检查明确胎产式及胎先露肯定为头或臀先露后适当压迫宫底部密切监测胎心音耐心等待若分钟后仍无动静而宫缩减弱在监测胎心的同时予以人工破膜或再予静脉滴注常规剂量缩宫素因过早干预易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤鉴于第胎儿娩出后子宫收缩使子宫胎盘血流量减少可能影响宫内胎儿的血氧供给以及有可能子宫颈缩复形成收缩环影响宫内胎儿娩出宜争取在分钟内结束分娩如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第胎儿；如胎头高浮为抢救胎儿可行内倒转及臀牵引术如第胎儿为横位可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位；如不成功应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之在第胎儿前肩娩出时静脉推注麦角新碱.mg（高血压者禁用）再加速缩宫素滴注第胎儿娩出后上腹部放置砂袋（kg重）或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克密切观察宫底高度及阴道流血情况积极处理第产程以防产后出血胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整并根据胎盘胎膜的组成情况进步判断为单卵或双卵双胎产后小时产妇血压及心率平稳后减轻砂袋重量；小时后撤去

　　胎及胎以上妊娠经阴道分娩的处理与双胎妊娠相仿

　　双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎妊娠第胎儿为臀先露第胎儿为头先露时分娩过程中有可能发生两头交锁亦即在第胎儿逐渐下降过程中第胎儿的头部已抢先降入骨盆内以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产该种特殊分娩期并发症少见主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇尤其是单羊膜双胎或第胎儿的羊膜囊早破的情况下产程中如发现第胎儿下降缓慢即应警惕有两头交锁的可能及时作X线摄片可明确诊断旦发生两头交锁手法复位相当困难如第胎儿存活以急行剖宫产术为宜如发现晚第胎儿已死亡可行断头术以保全第胎儿；要是手术难度高不宜延迟应立即剖宫产以抢救第胎儿

　　双胎的两个胎儿均为头先露时倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大有可能两个胎头同时入盆互相碰撞而导致阻塞性难产在分娩过程中如子宫口已将开全而第胎儿下降缓慢应及早进行阴道检查要是结合腹部检查证实第胎头的最宽部分已低于耻骨联合可经阴道子宫颈伸指上推第胎头让道使第胎头得以下降