.肥胖　退变性关节病在肥胖人发病率增加倍主要累及持重关节肥胖男性退变性关节病表现女性多见的全身性改变

　　.病变范围　人与人关节与关节退变表现不同而且由人群的检查发现有几种类型在岁之前关节受累及形式男女相似女性通常多表现退变性关节受累及第腕掌关节和远指间关节往往有改变在男性髋关节被累及更常见

　　可累及任何滑膜关节但容易承受巨大压力的关节发生退变最严重由持重压力发病的部位有下位脊椎髋关节和膝关节由于强大的反复肌力作用发病的部位有第掌指关节第腕掌关节（大多角骨腕骨关节）和中颈椎关节

　　个关节发生骨性关节炎改变基本为非压力区域Trueta检查不同年龄由～岁的股骨头显示软骨退变%股骨头只限于非压力区出现退变仅%退变发生于压力区其余%软骨退变发生于压力和非压力区

　　.诱发因素（Inciting factors）原发性骨关节炎病因不清关节的继发性骨关节炎发生的病因由既往的健康状态和各种改变关节软骨的疾病来决定下面所列出的全可能成为已经存在临床表现或尚无临床表现的退变过程的进展速度的促进因素

　　⑴炎症过程　如在类风湿疾病关节周围和滑膜组织的炎症侵蚀破坏关节软骨

　　⑵代谢疾患　例如痛风性尿酸盐沉淀黑尿酸尿性褐黄病的色素沉淀蓄积于关节软骨使关节软骨性质改变易发生破坏血色素沉着病作用类似

　　⑶生物力学因素　软骨发生疲劳倾向（例如巨大应力反复作用软骨发生疲劳）因此反复受力作用不仅产生胶原纤维断裂而且也消耗了软骨表面的蛋白多糖（Proteoglycan）骨畸形即可增大软骨所承受的这种反复作用的应力

　　由于关节骨折脱位髋臼发育异常骨骺滑脱和Perthes'病引起结构异常都将因支持负荷的面积减少而导致接触压力增大骨坏死造成骨质塌陷导致出现致病性高负荷压力

　　关节畸形（例如膝外翻或膝内翻）使关节增加的负荷不平衡侧分布大最后软骨破坏

　　身体的异常作用力可引起关节的内部紊乱如采用设想的关节瞬间的力传导中心的方法测定关节作用力的方向和速度通过关节表面的任何点与瞬间关节作用力传导中心的连线垂直于作用面即可发现关节正常和异常情况下的不同正常关节接触关节面的作用力速度方向与关节面平行内侧半月板撕裂的病人其产生为瞬间力传导中心由于关节扭动偏移以致膝伸展时关节作用力速度方向有由股骨传到胫骨的倾向这种巨大的接触作用力造成了半月板撕裂其后产生了关节退变性疾病

　　关节面的相对挤压造成关节软骨营养障碍导致软骨细胞坏死继之发生基质蛋白（PG）多糖的消耗于是关节软骨经不住关节往返运动的压力和剪力发生了退行性改变

　　膝受长期屈曲作用力固定的些实验动物关节面不相接触的部分关节软骨和滑膜之间发生粘连可能由于软骨营养障碍所以粘连下面的软骨发生退行性改变

　　⑷激素作用　肢端肥大症（acromegaly）关节软骨改变明显生长激素（samototrophin）刺激软骨细胞导致加速和增强了软骨细胞的代谢活动当动物老化时生长激素缺乏明显造成软骨细胞退变软骨细胞代谢降低

　　糖尿病显示软骨细胞进行性异常极易患骨性关节炎

　　⑸化学损伤　全身或局部使用化学药物伤害了软骨细胞的生命力和代谢活动性

　　关节内注射皮质类固醇产生合成活动大大降低持续时间从数小时至周或更长时间当全身使用皮质类固醇免疫抑制剂量同样引起合成代谢降低PG（糖蛋白）丧失组织学改变称为局灶性软骨软化或早期骨性关节炎

　　碱性药物（如氮芥nitrogen mustard或塞替哌thiotape）注射关节内可损伤关节软骨

　　⑹反复的关节内出血　在凝血因子有缺陷的病人关节内反复出血可能导致关节软骨以及软骨下骨结构的严重损害在软骨基质内的离子色素可改变软骨的理化性质或软骨细胞吞噬了大量的离子色素性在胞浆内可引起溶酶体释放降解酶出现蛋白糖（PG）浓度降低软骨细胞的合成活动减少

　　次或偶然关节内出血可不出现严重问题

　　⑺年龄老化的改变　有些研究人员认为关节软骨表面的纤维化与年龄有关某些特殊部位并无症状（髋：股骨头内下的股骨头凹陷髌骨（内侧关节面）有时导致骨性关节炎

　　关节软骨的年龄老化改变：在正常人的关节软骨随年龄变化发生些改变在未成熟软骨发生的那些与年龄有关的改变也发生在骨骼发育成熟过程和成人年龄增长过程中重要的是这些改变与那些疾病过程特别是那些骨性关节炎的改变不同

　　①细胞改变　未成熟的骺软骺细胞数与基质比例高于成人在两个区细胞有丝分裂活动明显细胞分裂是骨骺软骨逐渐增大的原因骺软骨基底部细胞增殖是软骨内骨化的征象形成小的骺板骨化骨骺中心随着动物年龄的增长通常在生后几个月细胞有丝分裂在岁之前软骨细胞组成进行性减少成人整个细胞结构不改变重要的是发现随年龄增加软骨细胞表面的细胞数没有改变当完整的关节软骨发现表面层细胞减少中层细胞数增加是骨性关节炎的早期表现

　　②胶原　老化与胶原纤维的成熟数量增加有关整个纤维区直径增加常常出现碎片邻近退变细胞群往往含有个钙化中心在出生时胶原纤维区除浅表纤维按切线方向走行外纤维无排列走行这种形式除邻近骨的最深层纤维有垂直走向外在正常的年龄老化过程中始终如此表层纤维常不呈束状排列但保持垂直于关节面在老年的纤维组织层由存储的无形态碎片取代

　　③蛋白和氨基多糖粘多糖（GAG）的合成　合成率仍然绝对固定不变以保持破坏分解和合成比例平衡成年兔关节软骨的蛋白糖半衰期短大部分半衰期约天其他万分包括胶原半衰期很慢在病理情况下合成的不变比例改变在某些骨关节炎状态下和撕裂损伤之后合成活动明显增加

　　④化学成分　-硫酸软骨素是氨基多糖粘多糖（GAG）的基本成分约占全构成的%～%在未成熟软骨中氨基多糖（Glycosaminoglycan）粘多糖其余成分主要是硫酸软骨素和少量角蛋白硫酸盐当动物老化时硫酸软骨素浓度在成年动物减少约占全粘多糖GAG的%以下此外角蛋白硫酸盐数量随年龄增加在成年动物浓度高达%正常时仅在未成熟软骨发现有较多的硫酸软骨素在损伤和疾病的代偿性反应过程中（如骨性关节炎）软骨细胞又恢复了合成大量硫酸软骨素的成软骨细胞作用这种粘多糖GAG数量增多

　　在动物测定观察之后对成熟的相对应的正常人的关节软骨观察测定发现改变不大随年龄变化关节软骨水分胶原全氨基己糖（hexosamine）硫酸软骨素全氮硫以及骨灰量无明显改变

　　关节胶原在人的老化过程中究竟是胶原纤维形态改变还是人老化影响关节软骨胶原纤维的生化性质尚不清楚而且胶原纤维关节交联的数量对关节软骨老化的作用也不了解

　　⑤物理学改变　随老化关节软骨的渗透性降低由～岁之间关节软骨渗透性达到最大而且这种渗透性的改变在关节软骨的表浅部分比深层增高更明显

　　正常人关节软骨的弹性不随年龄改变当关节软骨负重之后发生瞬间的畸形继之是个蠕变状态（缓变状态）除去负重随时间关节软骨又恢复了原来厚度当负荷迅速去掉后约%瞬间畸形恢复另外其纤维软骨负荷后发生畸形极大恢复慢且恢复不全

　　关节张力性僵硬指的是平行于关节面的作用力所产生的继发性压缩作用关于对老化关节面张力的作用尚待进步研究骨性关节炎病变主要在关节软骨表层时关节僵硬和无力并不明显但是随病变加深关节僵硬增加

　　⑥关节软骨的营养　只在胚胎和其后个不长时间内血管由骨的干骺端通到关节软骨的各个部分并由关节软骨周边直接进入骨骺未成熟关节软骨骨骺板尚未闭合因此由骺板下干骺端血管和关节分泌的滑液扩散获得营养于关节软骨成熟之后钙化带形成为明显标志此时骨骺板已闭合几乎全部营养由关节滑液扩散获得在病理情况下例如骨性关节炎或关节软骨完全性缺损明显的代偿性反应干骺端血管通过软骨下骺板重新穿过软骨深部钙化带

　　.实验室检查　血沉血球计数血生化正常热凝集试验阳性%～%患者甲状腺外形显示功能减退可用滑液检查进行退变性关节病与类风湿性关节炎感染性关节炎鉴别当急性炎症反应关节蓄积大量液体时关节液检查与正常滑液相同此时关节液清亮透明微黄粘性不形成凝块细胞计数正常～主要由单核细胞构成糖浓度与血相同蛋白含量不超过.g/mL

　　相反类风湿性关节炎的滑液在静置情况下是稀薄混浊和有凝块的液体Ropes试验阳性而骨性关节炎却是阴性细胞计数常增高以上主要是多形核细胞滑液总蛋白常常在g以上球蛋白浓度往往等于或超过白蛋白

　　当骨性关节炎合并类风湿性关节炎时滑液可具有两种疾病的表现因此虽然滑液有典型的类风湿性关节炎的特殊表现但是患骨性关节炎并不能除外因此仅由关节滑液只能确诊主要病因另外滑液有骨性关节炎特点时也可能类风湿性关节炎处于静止期旦怀疑上述两种疾病都存在必须进行反复的滑液检查

　　.X线检查　骨性关节炎早期X线检查正常稍后逐渐出现关节间隙狭窄反映覆盖在皮质上的关节软骨层变薄最后骨性关节病进行性发展关节间隙明显变窄关节缘变锐于边缘出现骨刺或骨赘（osteophyte）形成软骨下骨增厚和硬化于软骨下骨受压最大部位发生骨囊肿X线拍片阴性并不能排除骨性关节炎相反X线检查有典型表现也不能肯定是原发性骨性关节炎退变性改变常常同时存在其他疾病痛风感染性关节炎和类风湿性关节炎值得注意

　　（）保守治疗　下面对单关节或多关节的非手术治疗原则作介绍个别关节的手术治疗参见骨科手术学

　　.休息　受累关节减少压力和剪力使滑膜炎症消失大多用于关节骨性关节炎症状剧烈和退变加重的情况在个别关节的急性发作过程最好把患病关节放在床上休息以便关节囊和韧带松弛从而减少关节面的压迫

　　.关节运动　为了防止关节囊挛缩每天关节进行全运动范围的运动几次大多数剧烈的运动将导致关节面明显受压的可能必须避免

　　.可由扶拐或人扶避免受累关节持重

　　.可采用采累关节对侧使用手杖减少重力来减少持重关节的垂直负荷骨性关节炎进行期或双侧关节患病则需双侧手杖架拐或人扶应教给病人正确的步态

　　.急性炎症期尤其对持重关节使用牵引以防止关节面粘连和关节囊挛缩直用到急性炎症消退

　　.理疗　按摩和功能锻炼（主被动运动）之后湿热疗法避免强力恢复已丧失的关节运动对痛性Heberden's结节使用普通热水或腊疗法（Paraffin）是有帮助的

　　尽管要减少关节应力但是对于提高肌力来说主动运动（等长运动isometric exercises）比被动运动（isotonic exercises）更好

　　.保持良好的力学体位　避免不利的体位力学关节使用鞋垫和进行全关节的分期功能锻炼

　　.骨科矫形器（orthodpaedi appliance）　可拆卸的石膏夹板以确保休息和每天理疗对于下腰椎的骨关节病单纯的塑料或纺织品围腰（corset）即可达到治疗作用支架是制动的较有效的形式虽然不太提倡使用但必要时可用普通弹力绷带限制病患关节过度运动整个下肢坐骨结节半环支架减少持重的压力膝关节另用皮革套制动

　　.电离子透入疗法（离子电渗疗法iontophoresis）　般使用乙酰甲胆碱（mecholyl）或组织胺（histamine）但疗效不可靠

　　.X线治疗　其作用推测为减轻炎症和减少疤痕形成虽然有些作用主张使用但减轻症状不持久治疗价值不大

　　.皮质类固醇　皮质类固醇混悬液有时为溶液行关节内注射在数小时和数天之内即可减轻疼痛和肿胀并能改进运动没有发现全身反应类固醇是通过抗炎产生作用症状减轻时间长短不定从几周到几个月注射时间（schedule）指定为固定的间隔由治疗作用的时间长短作为间隔多长时间的依据要保持病人不痛和能继续治疗不过并未使疾病不再进展

　　关节内注射皮质类固醇显示对关节软骨具有有害作用损伤软骨细胞的合成活力引起软骨基质内蛋白多糖含量的减少这种作用在两周之内是可逆性的这就表明在两次关节注射的最小间隔时间

　　常使用的制剂有氢化可的松（hydrocortisone）第代氢化可的松醋酸丁脂（butylacetate）去炎松（氟羟泼尼松龙triameinolone）-甲基泼尼松龙（-methyl prednisolone）和地噻米松（dexamethasone）

　　.热干的气候（climate）有益于康复

　　.逐级的功能锻炼　肌肉不平衡可引异常大的应力集中于关节的侧大大地加重了关节的退变过程制定分级的功能锻炼以改善和平衡肌肉在关节上的作用力

　　.药物治疗　使用药物可止痛和抗炎但并不能制止病理过程发展水杨酸盐是止痛抗炎的最好药物实验证明：水杨酸盐（salicylate）有抑制软骨降解减少氨基已糖（hexosamine）和羟脯氨酸（gydroxyproline）的作用但尚未被证实

　　⑴乙酰水杨酸（aeetylsalicylic and,aspirin阿司匹林）　既是止痛药物又是抗炎药物为骨性关节炎主张选用的药物药物必须达到治疗量才能有效药物剂量mg每日可服用次逐渐增加剂量直到症状缓解老年人更容易发生毒性作用和胃肠道不适如果耳鸣（timitus）或发生听力损害应立即停用（withhold）阿司匹林有胃肠道症状可使用抗酸阿司匹林糖衣片邻羟苯甲基水杨酸（salicyl-salicylicylicacid）水杨酸镁盐和水杨酸胆酸（choline）盐

　　⑵非那西汀（acetophenetidin,phenacetin）　如阿斯匹林有反应可换用非那西汀般剂量mg日次但不主张长期服用因为可发生肠源性肾炎

　　⑶醋氨酚（acetaminophen退热净）　它既是止痛药又是退热药并无严重毒性和副作用有增加口服抗凝药物作用剂量成年人为 ～mg tid儿童～岁～mg tid～岁mg tid

　　⑷盐酸丙氧吩（propoxyphene hydrochloride右旋丙氧吩Parvon）　为了止痛必要时可给盐酸丙氧吩mg和枸橼酸爱庚嗪（ethoheptazine citrate,zactane）mgPRN或tid

　　⑸镇痛新（戊唑星pentazocineTalwin）　疼痛剧烈口服剂量mg常见副作用有：恶心皮疹和眩晕（light-headedness）

　　⑹消炎痛（indomethacin,indocin）　止痛抗炎药必须小心（caution）用药特别是对阿司匹林有反应的病人全剂量至mg分成几次随食物或抗酸药物服用以减少胃肠不适胃肠出血后头痛眩晕等反应

　　⑺保泰松（phenylbatazone苯丁唑酮butazolidin）　其派生物质羟保太松（oxyphenylbatazone）（Tandeari）毒性不大可能发生的毒性作用有：骨髓抑制上消化道出血浮肿（water retention）和皮炎如果说有个常规使用根据那就是必须反复进行血球计数

　　⑻擦剂（liniment）　如果对患部使用擦剂可能起到“对抗刺激”（counterirritation）性充血和减轻疼痛的作用常用甲基水杨酸盐（methyl salicylate）其作用很可能是心理性的

　　（）手术治疗　手术疗法是针对减轻疼痛改善关节功能矫正畸形和对线不良减小垂直负荷和剪力消除腐蚀关节面的关节内病因以及疾病明显地进行性发展又是手术适应证时可考虑人工关节置换建立新的关节关节固定术只是减轻疼痛和起到关节功能稳定的种方法必须在其他更保守的手术不可能和已经失败时才使用