.肺部感染和急性呼吸衰竭　肺部感染可能有多种原因如呼吸道粘膜烧伤肺水肿肺不张脓毒症等还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞导致急性呼吸衰竭

　　.急性肾功能衰竭　并发休克前后有肾缺血严重时肾小囊和肾小管发生变质；加以血红蛋白肌红蛋白感染毒素等均可损害肾故可导致急性肾功能衰竭

　　.应激性溃疡和胃扩张　烧伤后发生指肠粘膜的糜烂溃疡出血等称为Curling溃疡可能与胃肠道曾经缺血再灌流后氢离子逆流损害粘膜有关胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致

　　.其他　心肌功能降低搏出量可减少与烧伤后产生心肌抑制因子感染毒素或心肌缺氧等相关脑水肿或肝坏死也与缺氧感染毒等相关值得注意烧伤的病死常为多系统器官衰竭所致

　　.现场急救　正确施行现场急救为后继的治疗奠定良好基础反之不合理或草率的急救处理会耽误治疗和妨碍愈合

　　.保护受伤部位　①迅速脱离热源如邻近有凉水可先冲淋或浸浴以降低局部温度②避免再损伤局部伤处的衣裤袜之类应剪开取下不可剥脱转运时伤处向上以免受压③减少沾染用清洁的被单衣服等覆盖创面或简单包扎

　　.镇静止痛　①安慰和鼓励受伤者使其情绪稳定勿惊恐勿烦躁②酌情使用安定哌替啶（杜冷丁）等因重伤者可能已有休克用药须经静脉但又须注意避免抑制呼吸中枢③手足烧伤的剧痛常可用冷浸法减轻

　　.呼吸道护理　火焰烧伤后呼吸道受烟雾热力等损害须分重视呼吸道通畅要及时切开气管（勿等待呼吸困难表现明显）给予氧气已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅

　　此外注意有无复合伤对大出血开放性气胸；骨折等应先施行相应的急救处理

　　.创面处理　Ⅰ°烧伤创面般只需保持清洁和防避再损伤面积较大者可用冷湿敷或市售烧伤油膏以缓解疼痛Ⅱ°以上烧伤创面需用下述处理方法

　　（）创面初期处理　指入院后当即处理又称烧伤清创术目的是尽量清除创面沾染但已并发休克者须先抗休克治疗使休克好转后方可施行

　　修剪毛发和过长的指（趾）甲擦洗创面周围的健康皮肤以灭菌盐水或消毒液（如新洁尔灭洗必泰杜灭芬等）冲洗创面轻轻拭去表面的沾附物已破的水泡表皮也予清除直至创面清洁清创除了小面积烧伤可在处置室内施行般均应在手术室内施行为了缓解疼痛先注射镇痛镇静剂

　　（）新鲜创面用药　主要为了防治感染促使创面消炎趋向愈合应根据烧伤的浓度和面积选择药物

　　.小面积的Ⅱ°烧伤水泡完整者可在表现涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡内液体加以包扎

　　.较大面积的Ⅱ°烧伤水泡完整或小面积的水泡已破者剪去水泡表皮；然后外用“湿润烧伤膏”（中西药合制）或其他烧伤膏（含制菌药和皮质醇）或用其他制攻的中西药药液（可以单层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面）创面暴露或包扎

　　.Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏准备去痂处理

　　注意：创面不宜用龙胆紫红汞或中药粉末以免妨碍创面观察也不宜轻易用抗生素类因为容易引起细菌耐药

　　（）创面包扎或暴露　创面清洁和用药后可以包扎或暴露包扎敷料可以保护创面防止外源性沾染吸收部分渗液和辅助药物粘附于创面但包扎后不便观察创面变化阻碍体表散热并不能防止内源性沾染包扎过紧可影响局部血运暴露创面可以随时观察创面变化便于施布药物和处理创痂但可能有外源性沾染或受到擦伤所以这两种方法应根据具体情况选择

　　.肢体的创面多用包扎法尤其在手部和足部指与趾应分开包扎躯体的小面积创面也可用包扎法先将层油纱布或几层药液纱布铺盖创面再加厚～cm的吸收性棉垫或制式敷料然后自远而近以绷带包扎（尽可能露出肢端）均匀加压（但勿过紧）包扎后应经常检视敷料松紧有无浸透有无臭味肢端循环等注意有无高热白细胞明显增多伤处疼痛加剧等感染征象敷料松脱时应再包扎过紧者稍予放松敷料浸透者须更换干敷料如无明显感染其内层可不必更换如已发生感染则需充分引流浅Ⅱ°烧伤创面包扎后若无不良情况可保持～日首次更换敷料深Ⅱ°或Ⅲ°的创面包扎后～日应更换敷料以观察其变化或需作痂皮焦痂处理温度高的环境内不适用大面积的包扎

　　.头面颈部和会阴的创面宜用暴露法大面积创面也应用暴露法所用的床单治疗巾罩布等皆需经过灭菌处理病室空间应尽量少菌保持定的温度和湿度在渗出期创面上可用药物（制菌收敛）定时以棉球吸去过多的分泌物以减少细菌繁殖避免形成厚痂创面尽可能不受压或减少受压为此要定时翻身或用气垫床等在痂皮或焦痂形成前后都要注意其深部有无感染化脓除了观察体温白细胞等变化必要时可用粗针穿刺或稍剪开痂壳观察

　　.全身多处烧伤可用包扎和暴露相结合的方法

　　（）去痂　深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢甚或不能自僡在创面未愈期间不但病人痛苦体质消耗而且感染可扩展或发生其他并发症这类创面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生症（瘢痕疙瘩）可造成畸形和功能障碍为此应积极处理使创面早日愈合原则上深度烧伤宜用暴露疗效在～小时内开始手术切痂和植皮面积愈大愈应采取积极措施尽可能及早去除痂壳植皮覆盖创面

　　.手术切痂和削痂　切痂主要用于Ⅲ°烧伤平面应达深筋膜（颜面和手背处应稍浅）若深部组织已失活并切除创面彻底止血后尽可能立即植皮削痂主要用于深Ⅱ°烧伤削去坏死组织使成新鲜或基本新鲜的创面然后植皮在手关节等部位的深Ⅱ°烧伤为了早日恢复功能也可用切痂法此类手术出血较多在肢体上可用止血带以减少出血术前应准备足够的输血切痂和削痂均要辨明坏死组织层次否则影响植皮成功等

　　.脱痂　先保持痂皮表面干燥尽可能预防痂下感染等痂下组织自溶痂壳与基底分离时（约周以后）剪去痂壳创面为肉芽组织并常有程度不等的感染用药液湿敷浸洗等方法控制感染和使肉芽组织生长良好创面肉芽无脓性物色泽新鲜无水肿触之渗出鲜血即可植皮此法是逐步去痂称为蚕蚀脱痂法为了减轻感染和加速痂皮分离可在创面施用药物如抗生素蛋白酶或中药制剂等但尚未取得成熟的经验脱痂法较切痂削痂法简便但难免感染和延长治疗时间故不宜作为首选的去痂方法

　　（）植皮　目的是使创面早日愈合从而可减少烧伤的并发症利于功能恢复所用的自体皮为中厚或薄层制成大张网状小片邮票状或粒状；导体皮取自新钱尸体（非传染感染性疾病恶性肿瘤等致死者）新鲜使用或深低温保存待用；异种皮多取自小猪自体皮移植成活后其周缘上皮可生长异体皮和异种皮在创面上移植成活后终将溶解故适用于自体皮片不足时用自体异体皮相间移植法（图）在异体皮溶解过程中自体皮生长伸展覆盖创面历来自体皮常取自大腿和腹部；现在治疗大面积烧伤时选用头皮头皮真皮层较厚且血循环良好可供重复取薄皮而不致影响本身功能

　　大面积烧伤创面植皮所需的皮源常不足故国内外学者均致力于人工皮研制原材料为硅胶胶原等如我国的人工皮型T型南京Ⅱ号等对切痂后创面起保护作用另新技术是取自体皮作培养增容后用以代替先期移植的异体皮

　　图　烧伤植皮的几种皮片

　　（）感染创面的处理　感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合而且可导致脓毒血症和其他并发症必须认真处理以消除致病菌促进组织新生

　　创面脓性分泌物选用湿敷半暴露法（薄层药液纱布覆盖）或浸浴法等去除勿使形成脓痂要使感染创面生长新鲜的肉芽组织（有定的防卫作用）以利植皮或自行愈合

　　创面用药：①般的化脓菌（金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌大肠杆菌等）感染可用呋喃西林新洁尔灭洗必泰优锁儿等或黄连虎杖季青大黄等制成药液纱布湿敷或浸洗②绿脓杆菌感染时创面有绿色脓液肉芽组织和创缘上皮受侵蚀坏死组织增多等改变应作细菌学检查可用乙酸苯氧乙醇磺胺灭脓磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布③真菌感染（白色念珠菌状菌毛霉菌等）发生于使用广谱抗生素肾上腺皮质激素等的重症病人创面较灰暗有霉斑或颗粒肉芽水肿苍白敷料民也可有霉斑作真菌检查可确定创面选用大蒜液碘甘油制霉菌素苯甲咪唑（clotrimazol）等；同时须停用广谱抗生素和激素

　　较大的创面感染基本控制后肉芽组织生长良好应及时植皮促使创面愈合

　　.全身治疗　中度以上烧伤引起明显的全身反应早期即可发生休克等因此必须在伤后重视全身治疗已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗

　　（）防治低血容量性休克　主要方法是根据Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积补液以维持有效血循环量

　　.早期补液的量和种类　国内外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案（公式）表列出国内常用的方案按此方案体重kg烧伤Ⅱ°面积％的病人每小时内补液量应为[××.（额外丢失）]+（基础需水量）=（ml）其中晶体液ml胶体液ml和葡萄糖液ml第个小时应补晶体液ml胶体液ml和葡萄糖液ml（共ml）晶体液首选平衡盐液因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒；其次选用等渗盐水等胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白；但血浆不易得可用右旋糖酐羟乙基淀粉等暂时代替；全血因含红细胞在烧伤后血浓缩时不相宜但浓度烧伤损害多量红细胞时则适用

　　表　Ⅱ°Ⅲ°烧伤的补液量

	第个小时内						第个小时内
每％面积公斤体重补液量（为额外丢失）	成人	儿童				婴儿	第个小时的/
	.ml	.ml				.ml
晶体液：胶体液	中重度			：			同左
	特重			：
基础需水量（％葡萄糖）	ml		～				同左
			ml/kg		ml/kg

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