（
）手术治疗 手术治疗仅作为对脑瘫的综合性治疗中的
部分
必须严格选择患者周密的制订计划
在术前术后均需进行物理治疗般说来
岁以下的儿童不宜进行手术治疗因患儿尚不合作检查困难此外瘫痪的范围及造成的后果也可能尚未完全反映出来
手术的方法有下列几种：
（）神经系统的手术 ①对于手足徐动症型的病人可考虑作脊神经前根切断术动断颈
～胸
的脊神经前根可使上肢所有的动作完全丧失但不影响感觉功能对某些病人可能有好处②对伴有严重癫痫的痉挛性偏瘫患者作大脑半球切除术可以减少其发作的次数以及严重程度便于病人接受训练③对严重的手足徐动症型脑瘫可做苍白球破坏术有定的疗效以上
种手术均为毁坏性的必须严格掌握指征不得轻易进行④周围神经切断手术常用截部分或整枝支配某过度痉挛的肌肉的神经使该肌肉松弛这种手术更多的应用在下肢
（）肌肉和肌腱的手术 包括①肌腱切断技术市场或肌腱延长术 对痉挛的肌肉施行肌腱切断技术市场或延长术可减轻其机械性强力收缩并改善其肌力平衡②肌腱移位术：在某些部位把加重畸形的肌肉止点转移到新的止点可以改变其功能即把加重畸形的作用力改变为纠正畸形的动力
（）骨与关节手术 包括①骨延长术或缩短术纠正下肢不等长②截骨术包括楔形截骨及旋转截骨术以纠正畸形③关节固定术固定关节于功能位增加稳定及改善功能
下面对些常见的畸形及些比较成熟的治疗方法作简单介绍
（）手及腕部畸形的治疗 由于手及腕关节的功能较复杂大约只有
%的人能通过手术来改善功能①如拇指屈曲内收痉挛于掌心但病人尚能握拳及张开手可作拇指掌指关节固定及外展拇长肌缩短术②腕及手指不能背伸拇指痉挛于掌心屈指浅肌有中度痉挛可作拇指掌指关节固定将屈指浅肌通过骨间膜移到伸指及伸拇长肌上再将尺侧屈腕肌移至桡侧伸腕短肌上③手指有严重的屈曲痉挛可将尺侧屈腕肌移至伸指肌桡侧屈腕肌移至伸拇长肌同时作拇指掌指关节固定必要时间再固定腕关节在功能位④腕关节屈曲功能不良可用肱桡肌移至屈腕肌⑤手不能张开严重的屈曲挛缩可用延长肌腱及固定拇指常指关节及腕关节这种手术仅为了美观在功能活动方面无多大作用
（）肩及肘部畸形的治疗 当肩关节外展活动小于°或外旋少于°时可作肩胛下肌腱切断术并剥离胸大肌肘关节屈曲畸形超过
°时可将肘伸肌延长
（）髋关节畸形的治疗 髋关节畸形非常常见①髋屈曲-内旋畸形的纠正如果仅有轻度或中度的畸形并且只有在走路时发生只要将半腱肌移至股骨外髁的前方或作髋关节前方软组织松解术后外展位石膏固定如果阔筋膜张肌是主要的痉挛因素可将其起点后移至髂嵴上使起外旋髋关节的作用如果屈曲畸形已成为固定性已不能被动纠正这时就需要做粗隆下或髁上旋转截骨术（图）②髋关节屈曲畸形的纠正如果畸形超过°年龄在
～岁间可做髂腰肌切断术股直肌痉挛所致者可将其髂骨上的起点作松解术③髋关节内收畸形的纠正往往采用闭孔神经切断术和内收肌切断术（图
）但手术前定要检查并估计髋外展肌的肌力术前先作闭孔神经封闭观察检查髋外展肌的肌力有时股薄肌造成髋内收痉挛可让病人俯卧髋关节尽可能外展膝关节屈曲令病人逐渐伸直膝关节如有股薄肌挛缩髋关节会内收只要于该肌的肌肉与肌腱交界处横断即可纠正畸形④髋关节脱位的处理有人认为下肢痉挛性瘫痪的病儿髋关节脱位是很难避免的对半脱位患者应作闭孔神经前支切断术挛缩的内收肌或股薄肌切断术并将髋关节固定在外展位
周然而再开始训练外展肌力如果股骨头已有/以上在髋臼外年龄已有
岁以上者应作粗隆下内翻截骨术对于陈旧性脱位患者往往已有髋外翻股骨颈前倾角增大髋臼变浅等畸形如患儿原来就无法行走者不必治疗；对于可以行走的患儿可采用①髋关节固定术；②股骨截骨术以纠正成角及旋转骨盆截骨术以加深髋臼；③股骨粗隆下外展截骨术以骨盆作为负重的支持
图 股骨的外旋截骨术
将半腱肌移位至股骨的外侧（以虚线表示）以矫正内旋畸形
图 内收肌切断和闭孔神经切断术
图中切断的为内收长肌前侧为闭孔神经前枝后方为闭孔神经后枝
（
）膝关节畸形的治疗 在决定治疗方案时不但要注意膝局部的问题还要注意髋
髁关节的畸形尤其要注意可以影响两个关节活动的肌肉：如股直肌股薄肌股头肌半腱肌半膜肌及腓肠肌等如果膝关节屈曲畸形已不能被动纠正需行手术应首先检查膝关节主动伸直的程度及髌骨的位置往往可以发现髌骨上移股头肌腱拉长髌骨上移后会减弱股头肌伸膝的力量而且会造成膝关节的挛缩可以作膝关节后关节囊切开术“Z”形延长腘绳肌亦有人主张将髌腱的止点下移（图）还有人建议用松解髌支持带及腘绳肌的止点移至股骨远端（图）解除膝屈曲畸形但必须注意腓肠肌的肌力因为这样移植后屈膝肌仅有腓肠肌如果已做过跟腱延长术或腓肠肌力过弱就会发生膝不能屈曲因此有人将此手术改良为松解股薄肌将半腱肌移至股骨内踝延长半膜肌而股头肌保持原位膝关节屈曲挛缩及髌骨上移会产生髌骨软化症的而使膝关节疼痛故也有人主张作髌骨切除术
（）切口 （）游离髌韧带
图 髌韧带止点下移术
（）腘绳肌挛缩引起的膝关节屈曲
（）将内外侧腘绳肌分别移至股骨内外踝将双关节功能转化为单关节功能
图 腘绳肌的双关节功能转化为单关节功能
（
）足部畸形的治疗
.马蹄畸形的纠正 ①胫神经肌支切断术：切断腓肠肌或比目鱼肌的肌的肌支或两者皆切断对纠正痉挛性马蹄畸形有效还可以减轻踝阵挛对行走亦有帮助（图）术前必须查清踝阵挛是由于腓肠肌还是由于比目鱼肌引起的只要将膝关节屈曲如踝阵挛消失表示为腓肠肌所致否则为比目鱼肌所致可作切断哪根胫神经肌支选择依据②小腿头肌松解术痉挛性马蹄有两种情况：①膝关节伸直时有马蹄而在屈膝°时马蹄可以纠正；②屈膝或伸膝时马蹄均不能纠正前种情况说明马蹄的原因是由于腓肠肌挛缩纠正的方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端；后种情况说明马蹄的原因在于腓肠肌及比目鱼肌均发生挛缩纠正的方法需作跟腱延长术③跟腱止点前移术：由于作跟腱延长术后马蹄畸形常复发有人将跟腱的止点移至跟距关节后缘的跟骨背侧这样使小腿头肌的杠杆作用减少对马蹄尚未固定者疗效较佳
（）显露腓肠肌肌腱与腓神经腓肠肌分支
（）切断腓肠肌肌腱与侧的胫神经腓肠肌分支
图 腓肠肌肌腱切断术加胫神经腓肠肌分支部分分切断术
.足内翻及外翻畸形的纠正 对于已固定的内外翻畸形可以通过跟骨楔形截骨术或距下关节融合术来纠正并增加足的稳定性但同时还必须纠正肌正肌力的不平衡般造成内翻畸形的肌肉是胫前肌及胫后肌的挛缩造成外翻畸形的肌肉是腓骨长短肌的挛缩因此将该两肌肉移至作用相反的位置来纠正畸形也有人主张将胫前肌或胫后肌腱劈分为半肌腱仍在原来的止点上另半缝至腓骨短肌或骰骨上来纠正内翻畸形在手术前必须确定哪块肌肉对畸形起主要作用就劈分哪块如单纯因为胫后肌挛缩而造成内翻畸形可作“Z”形延长胫后肌腱或延长胫后肌腱或延长其肌肉
.仰趾足的纠正 少见常由于跟腱延长过度或同时做了胫神经肌支切断术后所致可将胫前肌肌后肌以及腓肠肌移至跟腱还有人主张切除距骨
.爪形趾的纠正 足底外侧神经的运动支支配除第蹠骨间以外的全部骨间肌及蚓状肌和收肌第蚓状肌及屈短肌由足底内侧神经支配可作神经运动支切断状蹠趾关节囊切开术及屈短肌切断术来纠正
.前足内收的纠正 常由于外展肌挛缩所致可将该肌切断纠正
（
）脊柱畸形的处理 有～%的病人可以发生脊柱侧弯（麻痹性）如果侧弯在站立或坐位时小于°而且为非进行性加重可用支架如果有下列情况可考虑手术：①胸椎侧弯超过°并伴有心肺併发症者；②在坐位时由于胸腰段侧弯而发生不平衡影响上肢的使用者；③偶有为美观而手术者
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