.筛窦慢性感染  前组筛窦的下部气房延伸到上颌窦的内上角骨壁甚薄感染很易蔓延到上颌窦另外筛窦炎的脓性分泌物经中鼻道流入上颌窦内也是常见原因之

　　.鼻变态反应  因上颌窦粘膜水肿纤毛消除功能障碍可能导致窦口通气及引流不畅而发生慢性炎症即过敏与炎症混合存在

　　.齿源性感染

　　.上颌窦造影  在上颌窦冲洗后将碘油ml注入窦内变换头位再行X线摄片观察粘膜有无增厚和息肉以及窦内肿瘤囊肿和窦腔其他情况粘膜厚度在mm以上者为增厚

　　.粘膜清除功能试验  在碘油造影后第天再行摄片检查粘膜清除功能正常者碘油应已排空若仍有碘油潴留在上颌窦内表示粘膜失去清除功能

　　.上颌窦口阻力测定  上颌窦穿侧向窦内注水当液体平稳流出时测量测压管的水柱压力若经冲洗注药～次后窦口阻力仍在kPa需行手术治疗

　　.上颌窦内窥镜检查  该项检查是诊断上颌窦病变的最新方法由Messerklinger等人于年代应用于临床可在冷光源照明下于窦内取病理活检或者摄片录象可克服检查的盲目性提高诊断率

　　慢性上颌窦炎病期长短不病理变化也不致可分息肉乳头滤泡腺体各和纤维型各种炎型常互相混合或变化现分述如下：

　　.息肉型  亦称肥厚型和水肿型常与变态反应有关粘膜呈不同程度的水肿内有淋巴细胞浆细胞和嗜酸性白细胞浸润重者呈息肉性变化和囊性变久这滑壁发生疏松变化

　　.乳头状增生型  粘膜由假复层柱状上皮变为复层鳞状上皮表层增厚突起呈乳头状与病毒感染和细菌侵入有关

　　.滤泡型  粘膜有大量淋巴细胞聚集呈滤泡状

　　.腺体型  有粘液腺和浆液腺增生腺管阻塞也形成囊肿

　　.纤维型  亦称硬化型或萎缩型常有小动脉内膜炎和动脉周围炎使动脉阻塞粘膜供血不足腺体退化分泌减少变稠甚至可引起粘膜萎缩纤毛消失和结痂形成

　　【临床表现】
　　主要为患侧或双侧鼻窦前鼻滴涕或后鼻滴涕有时鼻分泌物随头部姿势改变而流出患者自诉痰多且臭分泌物为粘液脓性或脓性患者常有头昏或脓性患者常有头昏头痛记忆力减退思想不能集中但有部分患者忘记了自己的症状及至鼻部检查才发现有慢性上颌窦炎

　　.虚脱  为急性全身血管张力减低和心力衰竭的表现易发生在慢性消耗性疾病应激反应不足及肾上皮质素分泌低下者疼痛和精神紧张为其诱因症状比昏厥严重表现为皮肤苍白紫绀脉搏微弱而频数呼吸表浅血压降低体温降低意识朦胧不能很快恢复虚脱般是可逆的但若不能及时抢救可有生命危险对长期卧床患者施行上颌窦穿刺时需做好充分准备如输液纠正电解质紊乱并给予激素穿刺时宜取卧位对已发生虚脱者应注意血压脉搏和呼吸可即时静脉注射%葡萄糖液～ml

　　.空气栓塞  此并发症较少但有致命危险因穿刺时针头刺入上颌窦粘膜的静脉内冲洗后又向窦内用力注入空气以排队窦内遗留的液体所致空气经面静脉颈内静脉而至右心或气泡向上进入脑部延髓栓塞呼吸中枢而死亡患者在注气中可感到术侧颈部有气泡声随即面色发绀倾倒意识丧失迅速呼吸心跳停止而死亡抢救时应迅速使患者取头低位卧于左侧以避免更多气泡进入脑内左心系统和冠状动脉行人工呼吸给氧气吸入无效时需行心脏按摩和心脏穿刺吸出心脏中气体

　　.表面麻醉剂过敏反应  发生率不高但可致命表现为中枢神经系统由上而下先兴奋后麻痹如抽搐痉挛呼吸由不规则而变为停止血压下降意识由兴奋变为丧失瞳孔由小变大抢救宜用抗痉挛剂人工呼吸及心脏起搏器等

　　.上颌窦造瘘术常见并发症：

　　.鼻泪管损伤  手术后患侧长期流泪不止因造瘘位置过于造前所致故近年来有人主张把造瘘位置改在下鼻道中部

　　.鼻出血 是因造瘘位置过于偏后损伤了腭大动脉的鼻支或过于偏前损伤了上唇动脉鼻支所致

　　.下鼻甲鼻中隔粘连  下鼻甲与鼻腔侧壁粘连因手术后处理不当所致

　　.上颌窦根治术的常见并发症：

　　.术后出血  据国内统计发生率为.%～%多在术后小时内发生上颌窦前壁窗口边缘或对孔边缘处小动脉出血可因下鼻甲损伤所致可用压迫法止血；以后发生的出血为继发性出血常为窦内遗留粘膜感染所致若出血较多可自原切口探查上颌窦去除出血粘膜再行填塞出血即止

　　.面部肿胀  此症属于手术后反应多因用大量高浓度局部麻醉剂颊部粘膜下注射拉钩过于用力及手术时间过长所致治疗方法为及早抽出鼻窦内填塞物面部予以热敷应用抗生素预防感染

　　.上唇和上列牙齿麻木  多因手术切口损伤眶下神经或因切口接近中线损伤上颌切牙神经所致须数月或年才能恢复

　　.禁忌症  ①岁以下儿童忌用因窦腔未发育成熟小儿不合作②血友病白血病等血液病患者应为禁忌

　　.操作方法

　　（）经自然孔冲洗法  粘膜表面麻醉用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道约达前后深度之半将尖端转向外下方再缓慢前拉经过钩窦前进入自然开孔该孔直径为～cm长～mm插入后用盐水冲洗鼻中隔高位偏曲中鼻甲肥大和筛泡钩突肥大者难以用该法冲洗（图）

　　图  经下鼻道上颌窦穿刺冲洗法

　　（）正位  （）侧位  （）穿刺冲洗示意图

　　（）经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗  依前法将上颌窦冲洗管尖端朝向下鼻甲上缘的外侧壁触之有柔软感然后刺入窦腔内进行冲洗此法优点是不损伤鼻泪管不损伤腭大动脉分支因而不会引起出血该处造孔不易封闭

　　（）经下鼻道穿刺冲洗  行下鼻道前方粘膜麻醉亦可用%普鲁卡因粘膜下浸润麻醉患者最好取坐位术者手固定患者头部手持穿刺针置针于下鼻道近下鼻甲附着处距下鼻甲前端后方约cm以°角朝眼外眦方向穿刺当穿入窦腔时有突然无阻力感觉如未穿透骨壁可将穿刺点后移可将穿刺点后移或作旋转钻进穿入窦腔后抽出针芯令患者低头双手捧托弯盘肘部抬高以防冲洗液流入袖内接上针筒试抽如能抽出空气或脓液表示已刺入窦腔内可注盐水冲洗此时患者需张口呼吸此时患者需张口呼吸至洗出液澄清为止然后根据病情排除余液注入适当抗生素液或甲硝唑液冲洗完毕拔出穿刺针用%麻黄素棉片填塞于下鼻道内止血分钟后取出此法优点是成功率高能确保针尖在上颌窦腔内缺点是不能完全无痛有损伤鼻泪管引起并发症之可能对儿童不适用

　　（）经尖牙窝穿刺法  患者仰卧消毒唇龈沟上方注入含肾上腺素的%利多卡因ml深达骨膜然后将上颌窦穿刺针在眶下缘cm处刺入上颌窦内穿刺成功后令患者坐起进行冲洗此法的优点是患者容易接受适用于儿童患者患者不会因精神紧张而发生昏厥缺点是上颌窦前壁骨质较下鼻道侧壁厚穿刺需用较大力量有时需用骨凿

　　（）塑料管窦内留置冲洗  用较粗穿刺针穿透窦腔用合适的细聚乙烯管或硅胶管长～cm经针孔插入窦腔内将其外端用胶布固定在上唇或鼻翼上优点是免去多次穿刺的痛苦可每日多次冲洗缩短治疗时间并可根据需要随时采取窦内分泌物行细胞学细菌学研究

　　.冲洗用药液  为提高疗效根据情况可在生理盐水中加入下列各类药物：

　　（）血管收缩剂  可使粘膜血管收缩消肿有利于通气引流其中以.%阿拉明（间羟胺）效果最好继发性血管扩张作用轻而且对粘膜纤毛无抑制作用

　　（）抗生素  各种抗生素皆可使用因病菌对各种抗生素有不同的抗药性使用前需行分泌物细菌培养和药敏试验若无条件做药敏试验可以加入高效广谱抗生素因慢性上颌窦炎特别是牙源性者多为厌氧菌感染冲洗液中必须加甲硝唑和氯霉素方能达到治疗目的

　　（）肾上腺皮质激素  选用水溶液为宜如醋酸氢化可的松不宜用酒精溶液以免对粘膜有刺激作用此类药物可使粘膜消肿并协助抗生素发挥消炎作用

　　（）酶类药物  能使窦内粘稠脓质液化有利于排出窦外经验证明抗生素与酶类药物合用并无禁忌常用酶类药有链球菌液酶～U/ml链球菌导酶U/ml去氧核糖核酸酶～U/ml

　　.上颌窦穿刺术失误  据国内资料例穿刺术失误率为.%①穿刺到上颌窦以外如眶内颊部软组织翼腭窝内下鼻道粘膜下②刺入上颌窦内侧壁或外侧壁的粘膜下均因技术不熟练或用力太大所致穿刺后需用空针抽吸如抽不出空气应考虑刺失误不可勉强注水冲洗以免引起并发症

　　.上颌窦造瘘术（intranasal-antrostomy）  此法又名上颌窦开窗术由Mikulitz于年创用操作方法与经下鼻道上颌窦穿行刺冲洗术相似不同之点是在下鼻道造窗孔以供随时插入导管进行冲洗并有窦内通气恢复纤毛输送功能等优点造瘘目的不是为了引流通过该窗孔可以插入上颌窦内窥镜观察病变

　　.操作方法  首先在下鼻道行%地卡因（含肾上腺素）表现麻醉再在距下鼻甲cm处的下鼻道外侧壁行%普鲁卡因浸润麻醉然后用骨凿在该处凿粘膜骨瓣蒂在后方将此粘膜骨瓣转入窦内以防窗孔封闭必要时可用骨锉在上下前方将窗孔扩大也可切除下鼻甲遮盖窗孔的部分以防阻塞窗孔

　　.治疗失败原因  同上颌窦穿刺冲洗术

　　.经唇龈沟下鼻道上颌窦造瘘术（Transa-labial fold antrostomy）  该法由许炜昕创用于年先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉再对唇龈窝鼻旁软组织及尖牙窝行%普鲁卡因浸润麻醉于牙齿和颊部之间填塞块纱布以吸收渗血在牙龈游离缘上方～mm处自第尖牙至中线做水平切口切开粘膜和骨膜注意勿损伤上唇龈系带分离组织暴露梨状嵴将切口向上拉到下鼻甲附着点以上粘骨膜处该处在鼻底以上约.cm可在该处行下鼻道开窗用剥离器分离下鼻道骨壁粘膜至距梨状嵴约cm处上自下鼻甲附着点下至鼻底部缓慢推进用剥离器将下鼻道粘骨膜向内侧牵引用骨凿于下鼻甲之下凿进上颌窦必要时还可将梨状嵴并咬除至看清上颌窦前内角为止上颌窦前壁无需破坏窗口应尽量扩大以减少封闭的可能通过窗口可以看到窦内情况并对窦内粘膜进行处理分离上颌窦粘膜沿窗口下缘到达上颌窦底部去除骨壁至鼻腔底部该处比上颌窦底部平均高出mm上颌窦鼻腔的骨嵴必须完全凿去以便引流通畅将上颌窦粘膜瓣翻向鼻腔覆盖骨面将蒂置于窗口前缘压迫固定上颌窦填塞碘仿纱条日用丝线缝合切口日拆线

　　.上颌窦根治术  本手术最早于年由Weorge Galter Caldwell和年Henry Paul Luc所完成故名Caldwell-Luc手术（柯-陆手术）

　　.适应术

　　（）慢性化脓性上颌窦炎经连续穿刺冲洗个月或窦内注药治疗半个月仍有脓性分泌物者

　　（）经病理证实上颌窦内有结核性炎症或霉菌感染者

　　（）经影象学检查证实上颌窦内有息肉囊肿或良性肿瘤者

　　（）上颌窦内异物

　　（）牙源性上颌窦炎及上颌窦口腔漏管

　　（）经上颌窦施行其他手术如后鼻孔探查蝶窦蝶鞍探查翼管神经切断颌内动脉结扎眶减压眶击出性骨折复位腮腺移植治疗萎缩性鼻炎上颌窦癌放疗前引流翼腭窝异物取出鼻腔侧壁内移及筛窦开放术等

　　.手术操作

　　（）麻醉  局部浸润麻醉合并鼻腔窦腔粘膜麻醉局部主要麻醉眶下神经齿槽神经及蝶腭神经节

　　（）切口  于上唇和唇龈粘膜交界处自尖牙嵴向外达第尖牙做横切口深达骨壁剥离骨膜露出尖牙窝骨面

　　（）凿开前壁  用圆凿或电钻头凿开尖牙窝内侧部分即上颌窦前壁然后用咬骨钳扩大成～.cm直径的骨孔若发生出血可用骨蜡止血或于出血处两旁用骨凿各凿次施行压迫止血

　　（）取出病变组织  古典的柯-陆手术是将窦内粘膜完全剥除以期彻底根治但事实上术后窦腔常被新生的纤维组织所充满仍易感染而发炎疗效不够满意随着对粘膜生理学和病理学的进步认识人们对粘膜的处理采用了保留的方法例如对牙源性上颌窦炎只清除下壁接近牙根的粘膜而对其他处粘膜则予以保留近年来有人主张只去除感染破坏严重不可逆转的粘膜而对可逆转粘膜尽量予以保留至于识别可逆性与不可逆性病变用肉眼观察比较困难必须于术前经上颌窦内窦镜下取粘膜行病理检查方能确定不可逆病变有粘膜坏死脓肿肉芽囊肿及息肉等

　　（）凿开对孔通入下鼻道  在上颌窦内侧壁前下部用圆凿将骨壁凿成对孔用咬骨钳向前下方扩大使其前后径不小于.cm上下径不小于.cm并使对孔下缘与鼻腔底部处于同平面用尖刀沿对边缘向窦内下鼻道粘膜行上前后切开做面粘膜瓣并使转向窦内底部以便再生粘膜覆盖窦腔如果下鼻甲前端肥大妨碍此项操作或阻塞对孔的通畅则可切除下鼻甲前端

　　（）填塞与缝合  检查鼻腔及上颌窦是否达到手术要求如无渗血可不用填塞如有渗血则需用碘仿纱条填塞窦腔将其另端自对孔引至下鼻道以便次日取出唇龈沟粘膜切口可用丝线缝合面颊部加压包扎以减轻肿胀和瘀血

　　.手术改进  上颌窦根治术成败的关键在于能否长期保持对孔通畅据国内资料能达到此目的约占%其他%皆因对孔封闭引起再感染而告失败所以手术改进主要是防止对孔再封闭和促进窦内粘膜再生具体方法如下：

　　（）对孔置环术  在手术填塞窦腔以前将塑料环卡在对孔处以防止愈合过程中发生狭窄或封闭为防止塑料环滑脱可将其边缘制成两沟状既可长期使用又不影响手术后冲洗

　　（）上颌窦鼻腔吻合术  年由张曦易所创用其方法是在手术中取去窦内粘膜时保留内侧壁粘膜将下鼻道对孔鼻腔粘膜分成上下后方分别翻入窦内与窦内粘膜缝合吻合口纵横径如能保持cm以上就能达到长期保持对孔通畅目的

　　（）口衔式自拉露钩  年由作者制成此器械之目的是代替专司拉钩的助手在繁忙工作中起到节约人力的作用另外还可避免拉力过大和预防术后面颊部肿胀咬肌的力量为kg而拉钩所需力量不足.kg故用口衔式自拉露钩患者不会疲劳此器械适用于下颌关节功能障碍下列牙齿脱落或松动的患者

　　（）扩大自然口的上颌窦根治术  年萧壁君等在行上颌窦根治术时采取扩大该窦自然孔的方法以促进窦内引流获得了较传统手术更好的效果