创伤

　　日常生活中头颈部屈伸旋转等活动较多主要依靠椎间关节和两侧小关节协同完成不良的工作体位如打字员家务劳动者长时间低头工作在小关节产生剪切力使关节囊处于张力状态而超负载的张力则使关节囊产生创伤性炎症反应并逐渐变厚变硬车祸时头颈部挥鞭样抽伤骤然对小关节施加加减速力的损伤使小关节发生关节软骨及软骨下骨折关节囊撕裂及关节囊内积血等关节囊创伤性炎性改变使滑膜细胞活跃骨液分泌增多还可伴有积血使关节肿胀关节囊内压增高刺激囊壁C类神经纤维未稍而引起颈部疼痛等系列症状有人在小关节囊内注入生理盐水可诱发颈部产生疼痛关节囊创伤还可使微血管扩张红细胞白细胞等有形成分渗出至关节液内并沉淀及机化引起关节粘连关节软骨的损伤使关节面粗糙从而增加受创伤机会导致软骨逐渐萎缩关节间隙狭窄等关节炎性改变骨关节的创伤是发生退变的重要因素

　　退变

　　随着年龄的增长退变是个不可避免的过程在小关节劳损或受创伤后会发生关节囊肥厚疤痕形成关节囊反复受损使滑液分泌功能丧失滑液分泌减少关节软骨因缺乏营养而发生退行性变化逐渐变薄和粗糙软骨表面破裂可延至软骨内甚至形成小碎片脱落于滑液内相互咬合的小关节面由于磨损不仅损伤关节面且根据Wolf定律逐渐发生软骨下骨的致密化关节表面的愈加粗糙并硬化导致小关节突发生肥大边缘形成骨赘软组织内矿物质浓度改变也可使关节囊钙化结构发生改变使小关节在运动中受创伤更大从而加速了关节退变的发生

　　椎间盘退变和小关节病变的关系

　　椎间盘发生退化后关节突关节通常易发生严重损伤因脊髓屈伸运动支点部位改变所致脊柱屈伸时椎体运动于不可压缩的髓核上关节突关节对运动起限制作用如发生椎间盘退化运动即推动平衡而不规则实验证明：在正常充分屈伸时运动支点经过髓核后方在椎间骨退化时运动支点即向后移严重时支点甚至可经过关节突关节使其在屈伸时受到严重损害这种规则运动可加速关节突关节的退变椎间盘退行性改变后还可使上下两椎体间靠得更近小关节囊松弛这时椎间小关节首先从不等距离的错位发展到半脱位可造成关节囊和关节周围软组织的损伤但目前有人提出颈椎小关节退变和椎间盘退变无明确相互联系

　　创伤和退变间无明确的界限作为致病因素两者具有互相促进的作用创伤加速退变的发展而退变又增加了创伤的机会

　　对此阻滞试验　由于单纯神经阻滞试验受患者的心理干扰假阳性率较高为此对些怀疑因心理影响而阻滞试验呈阳性者可行对比阻滞试验其原理是布比卡因药效持续时间约为利多卡因作用时间的～倍在分别用布比卡因和利多卡因行神经阻滞试验后患者症状消失持续时间是否符合两药药理特征而进行判断此试验可明显降低假阳性率在操作过程中须注意第次阻滞应在第次阻滞效果完全消失后方可继续进行

　　小关节内阻滞试验　即在透视下行小关节内局麻药注射诊断效果更为准确但由于操作繁琐并发症多因此在诊断阶段常为脊神经后内侧枝阻滞试验替代

　　后内侧枝神经阻滞法：须在电视透视屏下进行先根据患者疼痛分布范围和压痛点确定受累小关节然后用号（～号）mm的脊柱穿刺针皮行侧路法穿刺至相应小关节背侧依靠骨性阻力及针尖在侧位像上投影判断位置后于关节突腰部（侧位像）注射％利多卡因.ml或.％布比卡因.ml因每个小关节受上下两脊神经后内侧枝支配因此需行上下两关节突腰部阻滞颈～小关节较为特殊后内侧枝阻滞不可靠须行第枕神经点阻滞法：（）上关节突软骨下方；（）下关节突软骨下方；（）上下关节突两者之间阻滞成功的标志为其分布皮区即枕区感觉消失般分钟后疼痛开始缓解并持续小时以上者为阳性反应本试验假阳性率较高达％（图）应结合临床具体分析

　　图　脊神经后内侧支阻滞示意图

　　.第枕神经；.内侧支；.关节支

　　根性症状　早期为刺激症状后期可因关节突增生肥大骨赘形成直接压迫引起以颈和颈脊神经根受压多见已成为神经根型颈椎病的临床表现

　　影像学特点　主要依据平片断层摄影CT扫描图像所见对诊断晚期患者并不困难但早期患者常不易见到异常表现SPECT和小关节造影虽对本病早期诊断有帮助但不如神经阻滞试验灵敏和可靠

　　SPECT　常规ECT图像对于观察本病无多大帮助但高间隙分辨率（Higher-Spatial resolution）ECT图像可清楚地显示小关节核素摄入量增加该法具有敏感性高的优点可以作为行小关节关节造影前的种筛选手段

　　小关节造影术　对早期诊断小关节创伤性退变性关节炎有较大帮助须在电视透视下进行可采用侧路或后路穿刺法穿刺方法同小关节注射在正侧位透视下确定穿刺针进入小关节关节腔内后注入水溶性造影剂般早期可见到关节囊松弛或破裂还可见到小关节炎性改变征象晚期则因穿刺困难及影像学征象改变明显而常不进行造影结束后注射局麻药和激素混合液可同时起治疗作用

　　其他　为排除可能合并椎管内病变椎间盘病变及其他病变有条件时可行磁共振成像脊髓造影及椎间盘造影等检验以明确诊断

　　神经阻滞疗法

　　既有明显诊断作用同时又可起到止痛缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用无论是急性加重期还是慢性期都是缓解疼痛的有效手段

　　小关节注射法

　　这既是有效的诊断手段同时更是种疗效颇佳的治疗方法该法对神经阻滞试验阳性者均可

　　禁忌证

　　（）活动性出血性疾病或进行抗凝治疗的患者；（）穿刺处有局部感染者；（）脑血管疾病患者：以免硬化血管受刺激后产生缺血现象；（）颈椎不稳定者为相对禁忌证因在穿刺过程中可能招致神经损伤

　　方法

　　须在电视透视下进行患者取俯卧位颌下及胸部垫海绵垫调整头屈曲度使小关节在电视透屏下正侧位象均清晰可见选择低个节段的皮肤作为进针点消毒皮肤铺巾用％利多卡因局麻后用号脊柱穿刺针后路或侧路法刺入皮下后不断调整方向直接穿刺关节间隙穿破关节囊后有落空感此时须将针直接抵达软骨面在透视下确信针已进入关节腔内后略后撤若行关节关节造影则可注入造影剂注射％利多卡因.ml和倍他米松mg混合液量不宜超过ml拨针观察分钟后患者方可离开局麻药可暂时性止痛而激素则具有长期消炎止痛作用其可缓解疼痛症状周至月不等（图）

　　图　小关节注射关节穿刺正侧位示意图

　　射频法脊神经后内侧枝热凝术

　　适应症

　　（）诊断明确神经阻滞试验阳性者；（）保守治疗关节内注射疗法无效者

　　方法

　　在X线透视下将脊柱穿刺针刺至关节突关节外侧下/附近确认位置后取出穿刺针蕊置入电极即可进行治疗为提高疗效Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺使电极与关节处于正切位而与神经平行温度宜选择℃

　　这种治疗方法操作简单创伤较少但远期效果较差治愈率约％又需专门设备有人提出它有加速退化或发生骨唇之嫌因此目前这种治疗方法仍开展得不多

　　直视下脊神经后内侧枝切断术

　　适应症

　　（）诊断明确神经阻滞试验阳性；（）保守治疗无效疼痛顽固发作影响患者工作和生活；（）尚无关节骨赘形成影像学异常改变等表现者

　　方法

　　在局麻下从后入路暴露病变的相应节段的小关节先认清侧上关节突乳状突与其横突根部副突两乳突间覆有纤维结缔组织形成管状切开此管即可找到脊神经后内侧枝和小关节枝予以切断并抽出可同时并剥除关节囊术后卧床～天手术须同时切除相应小关节上下两脊神经后内侧枝由于个小关节不仅受上下两脊神经后内侧支配；且还可受其他脊神经交通支支配在直视下切除也较困难因此疗效没有想象中好神经切除后由于神经再生而形成神经瘤者可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术因此目前该术式已较少采纳

　　颈后路小关节减压术

　　已有明确小关节增生骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状者宜行此术

　　方法：局麻颈后路入路暴露两侧小关节后用直径mm左右的钻头由浅入深将后方小关节钻孔接近根管时患者自觉有痛感用薄神经剥离器加以分离松解尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范围对关节切除过多有引起失稳可能者则可在同侧或对侧椎板间或棘突间植骨以维持椎节稳定

　　由于小关节毗邻椎管椎动脉和脊神经根等重要结构因此手术危险性较大技术要求较高术者须具有丰富临床知识和较高的手术技巧方可进行同时须严格掌握适应症

　　康复

　　颈椎小关节创伤性退变性关节炎多由于颈部外伤或长期劳损引起但许多病例并不适于手术治疗因此患者的康复治疗显得非常重要

　　首先医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的信心颈椎小关节创伤性退变性关节炎的个重要临床特征是慢性颈痛而疼痛是种主观症状受患者心理影响较大因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要应强调：（）消除悲观心理用科学态度向患者作这方面的宣传和解释不必负担过重只要治疗得当可以缓解患者症状；（）消除急躁情绪要让患者认识到疾病的康复是个长期的过程争取患者积极配合各种治疗

　　其次应当利用各种现有条件采用对患者最有益的康复治疗措施支具的使用可将头颈维持于合适的体位红外线热敷等对改善症状也可能有所帮助自然因子中如海水矿泉也可能益应加以利用同时还应教会患者自我康复的手段让患者掌握自我牵引疗法工间操和职业体育疗法治疗性体育锻炼对患者可能更有益处

　　.颈部软组织劳损　主要为单纯颈部肌肉酸痛与不适无传导或放射至他处感大多由于工作疲劳反应所致若稍作休息或对抗性反向肌肉活动（如长期低头转变为仰头活动）即可迅速恢复疲劳而症状消失疼痛程度与调节肌肉活动效果往往与病程长短成正比大部分患者劳损症状来自颈后部肌肉及韧带有时与骨关节疾也混杂在起此时应注意区分治疗应从工作和生活的习惯体位和姿势平衡来纠正适当的理疗体疗按摩对患者颇有益处有急性加重者宜颈部制动口服止痛药和镇静剂治疗必要时可行％普鲁卡因痛点封闭

　　.紧张性头痛　头痛般位于双侧可累及整个头部性质为钝痛呈典型的紧缩性或压迫感程度为轻度或中度并不因日常活动而加重头痛反复发作每月不超过天可有恶心畏光或怕声大症状之体检般无阳性体征第枕神经阻滞试验无效

　　.肩关节周围炎　该病多发年龄为～岁之间发病缓慢逐渐出现肩关节疼痛及关节的活动受限常表现为种特殊的临床过程即：病情进展到定程度后不再发展继而疼痛逐渐减轻乃至消失关节活动也逐渐恢复整个病程较长常需数月或数年之久肩关节周围有很多压痛点X线检查无阳性表现肩关节周围痛点阻滞或腋神经阻滞有效

　　.神经宫能症　青年女性多见症状夸张而无阳性体征询问病史及查体时转移注意力症状可明显减轻暗示疗法可明显有效运用脊神经后内侧枝神经阻滞后可能会永久性疼痛缓解

　　此外由于车祸牵涉到法律经济赔偿等许多社会问题因此由此引起的慢性颈痛是否由精神性因素或小关节器质性疾患引起需特别注意鉴别

　　注意自我保护预防外伤　尽管俗话说“有祸躲不过”但在乘车乘飞机时使用安全带可减少创伤程度减慢疾病的发展

　　急性损伤应及时治疗　在急性损伤期应保持卧床休息用颈托支具等进行颈部制动保护必要时还应口服布洛芬等药物以消炎止痛尽管使受伤小关节的创伤反应减少至最小程度