（）全身性疾病　是种内在性的因素例如结核风湿梅毒等引起的变态反应性角膜炎全身营养不良特别是婴幼儿维生素A缺乏引起的角膜软化症以及叉神经麻痹所致的神经麻痹性角膜炎等此外尚有原因不清楚的蚕蚀性角膜溃疡等自身免疫性疾病

　　（）角膜邻近组织疾病的影响例如急性结膜炎可引起浅层点状角膜炎巩膜炎可导致硬化性角膜炎色素膜炎也可引起角膜炎眼睑缺损合并睑裂闭合不全时可发生暴露性角膜炎等

　　病程与病理变化

　　角膜炎发生以后其病程与病理变化般可分为个阶段：即炎症浸润期进行期和恢复期炎症病变的转归方面取决于致病因素的强弱机体抵抗力的大小；另方面也取决于医疗措施是否及时恰当兹列表概括如下

　　（）浸润期 当致病因子侵袭角膜时首先是角膜缘处血管扩张充血（睫状充血如兼有结膜血管充血则称为混合充血）由于炎性因子的作用血管壁的通透性增加血浆及白细胞特别是嗜中性白细胞迁入病变部位在角膜损伤区形成边界不清的灰白色混浊病灶周围的角膜水肿称角膜浸润（corneal infiltration）浸润角膜因水肿而失去光泽角膜浸润的大小深浅形状因病情轻重而不同经过治疗后浸润可吸收也有自行吸收的角膜透明性得以恢复而痊愈；病情严重或治疗不及时炎症将继续发展

　　（）进行期 如浸润阶段的炎症没有得到控制浸润将蔓延扩大随后新生血管将伸入浸润区特别是周边部的炎症更是如此在浸润区嗜中性白细胞溶解释放出含有水解酶的溶酶体颗粒水解酶与角膜蛋白发生反应导致浸润区的角膜上皮层前弹力层和基质层坏死脱落角膜组织出现缺损形成角膜溃疡(corneal ulcer)又称溃疡性角膜炎（ulcerative keratitis）溃疡边缘呈灰暗色或灰黄色混浊如溃疡向纵深发展即形成深层溃疡溃疡底部不平由于毒素的刺激可并发虹膜睫状体炎；严重时大量纤维蛋白性渗出物集聚于前房下部形成前房积脓（hypopyon）当角膜基质完全被破坏溃疡波及到后弹力层时由于局部抵抗力降低眼内压力可使后弹力层及内皮层向前膨出称后弹力层膨出（descemetocele）临床检查时在溃疡底部可见“黑色”透明小泡状突起这是角膜即将穿孔的征兆此时若眼球受压例如揉眼碰撞打喷嚏用力咳嗽便秘等均可造成角膜骤然穿孔在穿孔瞬间病人可自觉眼部突然剧疼并有热泪（即房水）流出穿孔后可引起系列的并发症和后遗症

　　位于角膜基质层内的浸润可不发生溃疡称无溃疡性角膜炎以淋巴细胞浸润为主此种类型的角膜炎多与机体的变态反应有关如角膜基质炎

　　（）恢复期即炎症的转归阶段经过治疗溃疡可逐渐转向清洁周围健康角膜上皮细胞迅速生长将溃疡面完全覆盖在角膜上皮细胞的掩盖下角膜基质的成纤维细胞增生和合成的新胶原修补基质的缺损处角膜溃疡遂告痊愈角膜中央区溃疡愈合方式多为无新生血管性愈合；周边部溃疡多为有血管愈合新形成的角膜基质胶原纤维排列紊乱构成了不透明的瘢痕组织位于中央区的致密瘢痕可使患眼视力严重丧失浅层溃疡仅有角膜上皮层覆盖创面无结缔组织增生者则在损伤处形成透明的小凹面荧光素不染色称为角膜小面

　　球结膜水肿 严重的角膜炎可引起不同程度的球结膜水肿

　　睫状充血当角膜发炎时角膜缘周围睫状前血管网扩张和充血称睫状充血当结膜及睫状充血同时出现时称混合充血（见彩图）

　　角膜混浊由角膜浸润水肿或溃疡引起须与炎症后所形成的角膜瘢痕进行鉴别

　表－ 角膜浸润性与瘢痕性混浊的鉴别

　　角膜新生血管在角膜炎症或溃疡的病变过程中充血的角膜缘周围毛细血管网伸出新生的血管支侵入角膜时称角膜新生血管上皮下新生血管来自浅层血管网呈树枝状色鲜红与结膜血管相连前基质新生血管起源于深层血管网；后基质的新生血管来自虹膜动脉大环和放射状虹膜血管伸到角膜缘的分支深层新生血管呈毛刷状色暗红伴有角膜上新生血管的出现是机体修复功能的表现

　　在炎症期角膜新生血管很容易看到炎症消退后存留在相对透明角膜上的新生血管仅存管腔没有血液名叫影子血管（ghost vessels）较难发现角膜新生血管方面可使角膜失去透明性另方面使角膜组织发生生物化学的变化由不参与整体组织的免疫赦免状态到参与免疫反应因而可能导致角膜移植时的排斥反应

　　（）实验室检查

　　为选择最有效的治疗方案确定致病因素甚为重要对细菌性或霉菌性角膜溃疡做刮片检查常能得到线索微生物的培养及药物敏感实验更有助于诊断和治疗必须指出在取得实验结果之前应根据临床诊断首先给予必要的治疗不可等待而延误治疗时机

　　角膜斑翳（corneal macula）较厚呈灰白色混浊半透明肉眼即可看见

　　角膜白斑（cornel leucoma ）为最厚的角膜瘢痕呈乳白色或瓷白色混浊不透明望而知

　　（）角膜溃疡穿孔引起的并发症与后遗症

　　角膜瘘（corneal fistula）小的角膜穿孔后如果角膜上皮细胞沿创缘长入创口内防碍穿破口愈合则形成角膜瘘使眼球内外相通很容易引起球内感染检查时在角膜混浊处中央可看到个黑色小点前房变浅眼压降低用荧光素滴在角膜上从瘘孔流出的房水会将荧光素冲淡形成条淡绿色细流如瘘管暂时被上皮细胞封闭在该处可见小泡眼压恢复或升高时又破溃如此反复威胁眼球

　　前极性白内障(anterior polar cataract)在角膜穿孔后前房突然消失角膜破口直接与晶体接触及毒素的刺激可引起晶体局部代谢障碍发生晶体前极局限性混浊为前极性白内障

　　虹膜脱出（iris prolapse）角膜溃疡穿孔时由于房水流出虹膜可脱出于穿孔处瞳孔失去圆形呈瓜子状其尖端朝向虹膜脱出处（图－）此时眼压降低眼球变软在愈合过程中可出现以下几种情况

图－ 虹膜局部脱出的正面与侧面示意图

　　()粘连性角膜白斑（adherent corneal leucoma ）虹膜脱出后在虹膜表面上很快产生纤维蛋白性渗出物凝聚在穿孔处及脱出的虹膜上并将溃疡边缘与虹膜脱出部分固定起来不使前房与外界相通前房逐渐恢复溃疡愈合后在角膜瘢痕组织中夹杂有脱出的虹膜组织这种角膜瘢痕叫粘连性角膜白斑（图－）

图－ 粘连性角膜白斑

　　()角膜葡萄肿（corneal staphyloma）如果角膜穿孔范围较大嵌入的虹膜和角膜发生粘连形成疏松的瘢痕封闭穿孔前粘连的虹膜阻碍房水排出导致眼压升高如果瘢痕组织不能对抗眼内压力而逐渐向前膨出于正常角膜表面时这种膨出的角膜瘢痕叫角膜葡萄肿其中膨出仅限于角膜的部分时叫部分角膜葡萄肿全部角膜向前膨出时叫全角膜葡萄肿（图－－）

图－ 部分角膜葡萄肿

图－ 全角膜葡萄肿

　　()继发性青光眼（secondary glaucoma）由于虹膜有相当广泛的前粘连使前房角变窄或被堵塞房水排出发生障碍导致眼压升高形成继发性青光眼.

　　化脓性眼内炎（xuppurative cndophthalmitis）及全眼球炎（panophthalmitis ）角膜溃疡穿孔后可使化脓性细菌进入球内如治疗不当或细菌毒力较强可引起化脓性眼内炎或全眼球炎最终可分别导致眼球萎缩（atrophy bulbi）或眼球痨（phthisis bulbi）而失明

　　散瞳凡有巩膜刺激症状如瞳孔缩小对光反应迟钝及并发虹膜睫状体炎均应散瞳常用散瞳药为.～%阿托品及眼膏；必要时可结膜下注射散瞳合剂（mydricaine）

　　热敷 用湿热敷法可使眼部血管扩张促进和改善局部血液循环减轻刺激症状促进炎症吸收增强组织的修复能力每日可热敷～次每次～分钟

　　皮质类固醇的应用 只限于变态反应性角膜炎或角膜溃疡愈合后角膜基质仍有浸润及水肿时应用对各种原因引起的角膜上皮损伤或角膜溃疡原则上禁用皮质类固醇以免促使溃疡恶化或延缓上皮损伤的愈合

　　包扎 用无菌纱布将患眼遮盖可避免光线刺激减少眼睑对角膜表面的磨擦保护溃疡创面并可减轻疼痛促进溃疡愈合和预防继发感染还可戴用治疗性软性角膜接触镜但对伴有结膜炎和脓性分泌物多者禁用必要时可戴有色眼镜

　　支持疗法可应用多种维生素如维生素CE和AD

　　（）顽固性角膜溃疡的疗法

　　角膜烧灼法 在.%的卡因表面麻醉下用％的荧光素染色确定溃疡的范围（即需要烧灼的范围）可选用～%氯醋酸～%碘酊%硫酸锌或纯石碳酸等烧灼溃疡处使溃面上的病原微生物与坏死组织凝固脱落在烧灼过程中注意保护健康角膜每～天可烧灼次～次为疗程

　　冷冻法 表面麻醉后用荧光染色确定冷冻范围用－～－℃冷冻头进行冷冻冷冻时间般为～秒；冷冻点数视溃疡面积大小而定每次般不超过个冷冻点

　　胶原酶抑制剂的应用 　近年研究证明在碱烧伤的兔角膜和单疱病毒性角膜炎中胶原酶的水平升高胶原酶可破坏胶原纤维影响溃疡的愈合因此对久治不愈的角膜溃疡可试滴胶原抑制剂如～%半胱氨酸.～.%依地酸钙钠（EDTA－Na,Ca）.%硫酸锌等也可用自家血青霉胺麸氨基硫液（gluta thione）等点眼

　　手术 （）小结膜瓣遮盖术当角膜溃疡有穿孔危险时应将患眼轻轻加压包扎或戴角膜接触镜；口服降眼压药以降低眼压防止穿孔必要时作结膜瓣遮盖术如已穿孔并有虹膜脱出时可作虹膜切除兼结膜瓣遮盖术遮盖术式视角膜溃疡的部位面积大小而定（图－）

图－ 种不同部位的角膜溃疡采取不同的结膜瓣遮盖法

．袋状；.桥瓣状；.荷包状

　　（）治疗性角膜移植术对于长期不愈的顽固性角膜溃疡视力在.以下角膜后层正常可行治疗性板层角膜移植术；对有穿孔危险或已穿孔者有新鲜角膜材料时可行穿透角膜移植术

　　（）医用粘合剂的应用　对毫米以内的穿孔病例可试用粘合剂促进愈合

　　（）角膜瘢痕的治疗

　　促进瘢痕吸收 目前尚无理想的促进瘢痕吸收药物般可使用～%狄奥宁液点眼（先从低浓度开始后再逐渐增加浓度）每日次明目退翳于祖国医学中早有记载目前仍在整理研究中我科研制的中药退翳“化云宁”眼药水在临床应用中收到了初步疗效

　　手术 根据角膜瘢痕的位置范围厚薄及对视力影响程度可进行激光虹膜切除术光学虹膜切除术或角膜移植术对粘连性角膜白斑引起的继发性青光眼可施行抗青光眼手术