()脊髓膜腔

　　①蛛网膜下腔 在蛛网膜与软骨膜之间并与颅内脑室和脑蛛网膜下腔相通腔内充满脑脊液L～S水平的蛛网膜下腔较宽大称终池此处脑脊液较多腔内仅有马尾和终丝腰穿和麻醉即经此腔进行

　　②硬脊膜外腔 在硬脊膜与椎管之间的腔隙腔内充满脂肪组织和静脉丛腔内呈负压状态

　　()椎内静脉丛 位于硬脊膜外腔内分为前后丛分别位于椎管的前壁和后壁上接受椎骨和脊髓回流的血液汇入椎间孔处的椎静脉该静脉在颈部注入椎静脉在胸部流入奇静脉和半奇静脉在腰部汇入腰静脉

　　.脊髓的血液供应 脊髓的血液供应主要来源如下：

　　()脊髓前动脉 发自动椎动脉左右汇合成支位于脊髓前正中裂下行沿途发出分支穿入脊髓达到前角侧角中央灰质脊髓前束和侧索深处供应脊髓全长前/

　　()脊髓后动脉 该动脉自椎动脉或小脑后动脉左右各支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行并与各节段和后根动脉相吻合主要供应脊髓的后/

　　()动脉冠 又称冠状动脉系脊髓前后动脉和根软膜动脉的分支在脊髓表面相互吻合的血管丛冠动脉在颈腰膨大处较为密集在胸段较稀疏动脉与脊髓表面成垂直发出分支沿软脊髓隔进入脊髓

　　()根动脉 分别自颈升动脉肋间动脉和腰动脉发出经椎间孔入椎管与脊髓前后动脉吻合使脊髓前后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强脊髓不同来源的血液供应前根动脉能抵达脊髓约束～支位于颈髓有～～支位于颈髓有～根胸脊髓～根腰脊髓～根其中粗大的前根动脉称腰膨大动脉（Adamkiewiez动脉）后根动脉约有～根分布脊髓背侧并与对脊髓后动脉吻合根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧

　　脊髓各段间不同来源血液供应的移行区最易发生缺血障碍如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应当相邻数支肋间动脉受损伤或被结扎时脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足特别是第胸节脊髓最易受损同样第腰节也是上下根动脉分布的和移行区易被损害（图）

　　图 脊髓的动脉血供应模式TL系相对缺血区

　　脊椎结核并发截瘫的原因和分型

　　截瘫的分型目的在于为选择治疗的方案比较治疗效果和判断预后提供客观依据

　　.病变活动型截瘫

　　病灶中的腔液干酪物质和肉芽组织（软性致压物）脊髓受～.Pa(～mmHg）压力；死骨或坏死椎盘（硬性致压物）局部血管栓塞脊髓水肿；极少病例由结核性肉芽组织穿过硬膜引起结核性脊腊脊髓炎（Hodgson等）等综合性原因致使截瘫这类型约占截瘫病例的%除血管栓塞和结核性脊髓炎病例外治疗效般较好（图）

　　图 脊椎结核截瘫分型

　　①脊椎病变活动型截瘫  ②脊椎病变治愈型截瘫

　　.病变治愈型截瘫

　　在病晚期可由椎管内肉芽组织纤维化瘢痕包绕脊髓外椎体病理性脱位或半脱位特别病变在颈胸段上段胸椎和胸腰段为甚脊椎发生后突畸形合椎管拉长脊髓过度延伸紧张跨于椎管前方的骨嵴上萎缩或变性磨损等多种原因引起瘫痪这类约占截瘫病例%预后不佳

　　Ⅲ级：下肢肌无力不能行走病人被迫卧床检查呈现伸直型截瘫约%病例知觉障碍

　　Ⅳ级：病人出现屈曲型痉挛截瘫%以上病人知觉障碍常有褥疮或更有括约肌功能障碍将软瘫也包括在内

　　.天津截瘫指数 按脊髓种功能丧失程度而划分以个指数来表示代表功能正常或接近正常功能代表功能部分丧失代表功能完全丧失或接近完全丧失这种功能丧失的程度不是完全平行致的常见两下肢自主运动完全丧失时而感觉和括约肌功能尚可存在为便于治疗前后比较应详细记录

　　例如病人下肢运动功能接近完全丧失则指数为感觉迟钝但未完全丧失则该患者截竣总指数为经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复运动功能不恢复则截瘫总指数为说明治疗方案正确有效可以继续进行

　　截瘫指数有其优点因分级较少对种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示但仍不失为有用的指标

　　.脊髓受压定位诊断 判定病灶的上界和下界通常无困难X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位但是当X线摄片椎旁阻长达～个椎体且椎骨破坏不明显时应详细作神经系统检查结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平

　　()确定脊髓病变的上界 神经根痛有重大意义根痛为感觉后根直接受刺激的表现有钝痛串痛沿神经根放散放散区域大致与病变根性分布区相致多伴有脑脊液冲击痛（即咳嗽喷嚏用力时疼痛加重）

　　在脊髓休克解除后可利用反射决定病灶水平即反射消失的最高节段可能是病灶存在的节段（图）

　　图 各种反射与脊髓平面联系

　　()确定脊髓病变的下界 根据反射变化以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界例如病人膈肌麻痹（C）但肱头肌反射亢进则可表示病变累及C尚未累及C～

　　图 病理反射

　　()上下肢病理征（图）

　　①Babinski征 用钝尖刺激物刺激病人足掌外缘正常人引出个足趾跖屈；锥体束损伤时出现拇指背伸伴或不伴其余趾扇形散形为阳性绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现

　　②Chaddock征 用钝尖物刺激足背外侧缘近于足背掌交界处引出的反射与 Babinski征相同其敏感性与意义相近

　　③Oppenheim征 检查者用拇指和食指背紧压小腿前面由上向下推移引出的反应和Babinski征样也是趾背伸

　　④Gordon征 检查者紧捏腓肠肌引起足拇背伸

　　⑤Hoffmann征 检查者用左手托住患者手腕右手的食指和中指夹住患者的中指并以拇指轻弹而引出反京戏是患者拇指及其余各指有屈曲反应

　　.CT 对细小死骨构成压迫的定位更有价值

　　.MRI

　　在屈曲痉挛型驰缓型截瘫和病灶治愈型等严重截瘫病人除X线常规摄片外MRI检查为首选它在T加权像低信号和T加权像显示相对高信号能显示椎脓肿及其侵入椎管的范围矢面结合轴面能准确显示脊髓受脓液或肉芽组织压迫的位置当图像显示马尾以上硬膜外腔%受压迫时般临床检查都不有同程度的脊髓神经功能障碍

　　MRI偶可发现在T加权像矢面上病变的脊髓有囊样改变在病灶治愈型截瘫T加权像和T加权像矢面相可见后突畸形最严重处脊髓变细萎缩偶在T加权像相脊髓本身尚有异常条状信号（图见插页）

　　.体感诱发电位（SEP）监护脊髓功能

　　近年多来将SEP技术用于外伤或病理性截瘫手术减压和脊柱侧突矫正术中脊髓功能的监护在脊椎手术中脊髓可能受到不同程度的压迫牵拉震动或脊髓血流灌注量的变化等致使术后病人可能造成感觉及运动障碍为此在术中唤醒病人试验或/和SEP监护病人脊髓功能及时发现问题予以处理是分重要的值得提出术中SEP监护有呈现假阴性故同时应做唤醒病人试验

　　.SEP术中监护方法

　　()仪器设备 目前市场的仪器种类繁多选购时应注意以下几点：①小型化；②抗干扰能力强；③信号清晰稳定且重复性强；④灵活的软件系统便于图形分析测量

　　()监测参数 放大器增益～万倍滤波通频带球～Hz；刺激器方形脉波宽.～.ms频率.次/秒；刺激强度在麻醉前调至出现明显的踝关节背伸运动麻醉给药后由于肌松剂的影响同等量的电刺激不出现踝关节运动应适当增加刺激强度以电流方式输出可选用～mA以电压输出方式调至～V刺激强度不宜过大通免损伤神经叠加次数～次分析时程ms遇脊髓损伤的病人SEP峰潜时延长有时超出ms而被误认为SEP消失监护中灵活运用

　　()刺激与记录部位 刺激的负极点在其前下cm处记录部位采用国际电图学会标准/系统在Cz点向后cm参考电极在侧耳廓刺激与记录电极均采用不锈钢针

　　.SEP脊髓监护的指标

　　SEP的峰潜时和波幅均可作为监护的指标般认为诸波中以P峰潜时较为持续稳定SEP各波的峰潜时在术中由正常转变为异常延迟其发生顺序为NPNP而恢复时其顺序则相反PNPN但也有仅见P发生异常变化的病例

　　观察波幅变化时应确认电极的位置刺激强度麻醉的深度及血压等强度不变如减压术后波幅较术前增加认为功能改善；如术前脊髓功能及其波幅正常（图）而术中或术后波幅降低或增加均可能为异常表现（图图）

　　图 正常腓总神经SEP

　　a.N峰潜时 b.N峰潜时 c.P峰潜时 d.P峰潜时 e.P-N波幅 f.P-N波幅

　　图 胸椎结核截瘫术中腓总神经SEP监测

　　（）术前峰潜时延长波幅低

　　P=ms,N=ms

　　P=ms,N=ms

　　（）术后SEP恢复正常

　　P=ms,N=ms

　　P=ms,N=ms

　　图 T～结核截瘫手术前后腓总神经SEP变化

　　.手术操作对SEP的影响

　　脊椎结核并发截瘫手术减压时手术操作对脊髓影响据我们术中观察造成SEP改变或消失的原因可归纳为：①手术操作震动或解压脊髓引起；②晚发截瘫病人术中切除骨质显露椎管大范围切除椎管周围骨质有可能与破坏残存血供有关；③用低于℃盐水冲洗脊髓时SEP改变甚至消失；④术中肃离硬膜外纤维瘢痕组织后SEP明显改变当然上述某些原因可同时存在综合影响脊髓的功能综观上述诸种因素要求手术操作应准确轻巧和适度减压可能获得更好的手术效果

　　.术有SEP检查结果与预后关系

　　据检查资料表明脊椎结核并发截瘫术前检查不完全截瘫例病中%SEP存在完全截瘫例中%SEP未消失这说明慢性压迫损伤所致截瘫脊髓损伤多不完全在SEP正常与消失之间有渐变过程主要表现为峰潜时延长和波幅降低或反而升高损伤严重峰潜时延长但是我们发现峰潜时与临床体征之间无严格对应关系

　　脊椎结核并发截瘫琪脊髓早期压迫性损伤以峰潜时延长为主术前检查SEP消失的脊椎结核并发截瘫病人般预后差；反之预后较好SEP在椎管减压后能否出现或改善与术前SEP消失时间长短有关在SEP消失～周内施行手术椎管减压术中均可见SEP改善术后病人的.%有不同程度的功能恢复

　　.腰空脑脊液动力试验

　　穿刺部位及附近有感染灶或腰椎结核者就不宜施行

　　.Qeckenstedt试验

　　这是检查椎管蛛网膜下腔有无梗阻的种方法常规腰穿后人将血压表气袋缠于病人颈部人记录术者接好测压管测得初压水柱高度尔后令助手将血压表打气至.kPa(mmHg)此后每秒报告压力次至压力不再升高为止助手速将气囊放尽仍每秒报告压力次降至原来水平或不再下降为止随后试验为加压.kPa(mmHg)及.kPa(mmHg)同样加以记录最后将结果划曲线

　　()蛛网腊下腔无阻塞 颈部加压后秒左右升至最高点放压后秒左右降至初压水平加压kPa(mmHg)时可升高至.kPa(mmHg)左右

　　()蛛网膜下腔部分阻塞 颈部加压后勤工作脑脊液压力上升和下降均缓慢或上升速度正常而下降缓慢最终压力下降不到原来水平

　　()蛛网膜下腔无阻塞 加压直至kPa(mmHg)时仍不升

　　脑脊液正常无色透明细胞数不超过个蛋白定量%～mg%梗阻时脑脊液呈微黄色透明蛋白含量增加可至数百毫克%糖和氯化物大多正常细胞数目变化不大如细胞数也明显增加可能为结核性脊髓炎（Hodgson）

　　.临床意义

　　术前无梗阻者无需要作减压术术前有梗阻术后通畅截瘫虽然未恢复也不必再手术如术后仍不通畅且截瘫未恢复表示减压未完全应再作减压术

　　本试验简单易行但是按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合必要时应作脊髓造影以验证

　　在椎管减压术前手术过程中和术毕作本项试验并进前后对比可监测减压是否满意藉以提高手术疗效

　　（）逼尿肌反射亢进根据括约肌的功能又分为：

　　①括约肌协调正常其表现有尿急尿频

　　②外括约肌协同失调表现为尿潴留

　　③内括约肌协同失调表现为尿潴留

　　（）逼尿肌无反射

　　①括约肌协调正常表现尿潴留

　　②外括约肌痉挛表现为尿潴留

　　③内括约肌痉挛表现为尿潴留

　　④外括约肌去神经（松驰）表现为尿失禁

　　.临床表现

　　逼尿肌反射亢进的有力膀胱其括约肌协调正常临床表现为尿急尿频早期大多数病人均表现为尿潴留除外括约肌去神经（松驰）的病人表现尿失禁外其余病人不论逼尿肌有力或无力因其内外括约肌不能协调尿不能排出当膀胱积尿多时其内压力超过括约肌力的张力时尿液就溢出后期括约肌松驰特别长期保留导尿管者则表现尿失禁

　　.处理

　　截瘫病人初期感染和/或梗阻引起的肾功衰竭仍是神经原性膀胱功能障碍截瘫病人死亡的主要原因保守疗法的主要目的在于恢复膀胱尿道的平衡功能和预防感染各种非手术治疗方法有：①留置导尿；②间歇导尿；③外部集尿装置；④药物治疗等而无菌性间歇性导尿术是优选用的治疗方法

　　（）间歇性导尿术 多数研究者认为采用间歇性导尿术的优点：①能使尿路感染率降低到%左右；②无膀胱出口梗阻时允许患者自己排尿；③通过膀胱定期扩张可促进膀胱功能早期恢复等；④阴茎阴囊并发症少

　　患者每日液体入量严格控制在～mL根据尿量多少在小时内患者导尿～次以保持膀胱容量～mL以下

　　患者出现自发性排尿前每～小时导次当出现自发性排尿和残余减少时可每小时导尿次以后每小时次残余尿少于mL时可停止导尿在每次导尿前用各种辅助方法促使患者排尿尿化验和尿培养每周次若出现脓毒血症体征和症状则应给相应的抗菌药物

　　间歇性导尿禁忌证包括：①尿道畸形；②严重尿道炎；③尿道周围脓肿

　　对于在家作自家导尿的病人和缺乏灭菌性间歇导尿术的人员和设备的地方采用此法其适应证和注意点与无菌性导尿相同可用供患者使用的价格较便宜次性消毒导尿管

　　操作：女性患者用肥皂及水洗手和阴部患者取半卧位大腿弯曲双膝外展以暴露阴道和尿道口使患者能从放于检查台脚端的镜子中看见自己的会阴分开阴唇向患者指出阴唇尿道口吸阴道的位置给患者根F塑料或橡皮导尿管指导患者将其放入尿道口送入膀胱

　　对男性自家导尿的指导较为简单患者取坐位用水溶性滑润液涂抹导尿管用手将包皮翻起用另手将导管插入尿道口叶至有尿液流出

　　（）留置导尿术

　　）适应证 ①重症和虚弱病人的膀胱排空不完全完全性尿潴留或尿失禁；②适于间歇性导尿术但又做不到③上尿路有损害或有膀胱输尿管回流的某些神经原性膀胱功能障碍

　　）留置导尿管的注意事项 ①插管动作应轻柔多用些润滑剂；②选用与患者尿道口吃劲 大小相适应的最小号导尿管；③应用闭式引流系统；①引流袋置于膀胱水平以下；以免尿液倒流；⑤用沾有抗菌素溶液的棉球清除尿道外口呼导尿管出口咱的脓液每日～次；⑥保证摄入适量的液体；⑦可用%硼酸液或. %呋喃西林溶液冲洗

　　）留置导尿管的并发症 ①尿路感染发生事率高；②膀胱石；③慢性挛缩性膀胱感染；④阴茎阴囊并发症：脓肿尿道瘘和附睾炎等；⑤血尿；⑥肢瘫痪病人中导尿管堵塞尿潴留和植物神经反射障碍

　　.褥疮

　　.褥疮的分度

　　局部皮肤红肿发硬Ⅰ°；表皮紫红有水泡未达到皮下Ⅱ°；褥疮深达皮下组织有时露出肌肉或肌腱Ⅲ°；局部组织坏死深达骨质Ⅳ°

　　.褥疮常见部位

　　截瘫平面以下皮肤感觉消失骨突出处的皮肤易发生平卧时好发的部位为骶部两侧大粗隆跟部及户胛区；俯卧久时髂前上棘及髌骨前方可发生褥疮

　　.预防与治疗

　　床上平铺海绵褥或骨突出处垫海绵块病人每～小时翻身次避免骨突出处长期受压迫是预防和治疗褥疮的先决条件Ⅰ°和Ⅱ°面积较小者局部换药可逐渐愈合Ⅲ°和Ⅳ°褥疮面积较小愈合后遗留疤痕；面积较大者有条件者宜采用皮瓣或肌皮瓣修复

　　.排便功能障碍

　　截瘫病人排便功能障碍多表现为便秘经研究观察病人升结肠横降及乙状结肠的蠕动顺序与正常人无异发生便秘的原因由肛门括约肌动作不协调排便时肛门括约肌是紧张对这种病例用肛门栓为妥而不用缓泻剂或用手指挖出大便块

　　病人因便秘常招致腹胀特别是麻痹平面较高者病人更加不适便秘解除后腹胀就可好转

　　.椎管前外侧减压术

　　先由Capner倡导设计后经Alexander()和Dott()改进

　　.体位

　　侧卧位并使躯干向前倾斜与手术台成°角选择脓肿大的截瘫重的侧在上为手术侧下肢屈宽°屈膝°,两下肢间垫以软枕膝关节骨盆约束带固定以维持体位

　　.麻醉

　　气管内插管全麻

　　.操作步骤

　　（）切口 在术侧背部脊柱旁以病椎为中心作弧形或直线切口弧形切口顶点距离突中线cm切口长～cm（图）

　　图 椎管前外侧减压（Capner）切口

　　（）手术 切开皮肤皮下组织浅和深筋膜再将第层的斜方肌背阔肌和第层的菱形肌后下锯肌沿切口方向逐层切开并向外侧剥离牵引在距棘突～cm即骶棘肌较薄处纵行切开分别将该肌向两边牵开就可见到与病椎相对应需要切除的～根肋骨近端沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离直至肋骨颈和横突并在肋骨颈处切断距横突外侧cm剪断肋骨另端取出肋骨用圆头骨膜剥离器沿肋骨将其内下面骨膜剥开注意勿撕破胸膜充分暴露肋骨头利用横实为支点撬出肋骨并没有此时间即可见脓液溢出吸尽脓液同样方法切除其上下方肋骨沿肋骨床与胸膜间隙将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前刮除病灶中内容物干酪物质和死骨

　　游离肋间神经并加以保护结扎肋间血管以肋间神经为向导找到椎间孔用小咬骨钳Kirreson扩大之随即切除弓根显露椎管的侧方即可见到脊髓同法切除其上下肋骨头颈及椎弓根切切实实除的数目以病变范围为定般～个即可这时病椎的后方即椎管的侧前方压迫脊髓的干酪死骨或坏死间盘要轻轻地刮切注意勿触碰脊髓脊髓硬膜周围包绕的结核肉芽组织或环形卡压脊髓的纤维瘢痕也应并剥离切除如病椎严重后突压迫脊髓或将后突的骨嵴部分切除以达到充分脊髓减压的目的减压后脊髓（病灶治愈型）表面可取游离的脂肪片覆盖防止瘢痕形成再度压迫脊髓

　　脊髓减压过程中尽可能保留椎体的横突不应切除椎板及其上下关节突否则将影响脊柱的稳定性（图）

　　图 椎管前外侧减压（Capner）减压范围

　　.经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术

　　.麻醉

　　胸椎～～结核或胸椎～结核病人采取不正当手段取支气管插管全麻手术时术侧肺萎缩陷手术野宽敞便于操作

　　.体位

　　侧卧位躯干与两上肢固定同前

　　.操作步骤

　　（）切口 胸部后外侧切口以胸椎病灶为中心选择合适水平的切口以胸椎～结核并截瘫者为例经截瘫重椎旁脓肿大的侧切除第或肋骨进胸；胸椎～～结核者切除第或肋骨进胸施行病灶清除椎管减压术

　　（）手术 显露胸椎病灶的步骤与方法请参阅有关章节

　　.椎管前外侧减压术

　　在病变椎体的侧方沿已截断的肋骨头颈的方向横向切开壁层胸膜与椎旁脓肿清除的纵行切口垂直相遇呈T形（图）

　　图 经胸病灶清除兼椎管前外侧减压术

　　①经胸病灶清除及前外侧减压术示意图 .病灶清除 .椎管减压 .椎前脓肿 .右肺 .左肺

　　②椎管减压椎旁T形切口位置

　　从横切口剥离肋骨残端和肋骨头并切除上下椎体弓根在这过程不切除手术侧的横突上下关节突和椎板以保持脊椎的稳定性

　　清除压脊髓诸结核物质的方法同前述有关章节不再重复

　　根据椎体破坏情况可利用已截除的肋骨或另取髂骨块行椎间植骨以重建脊柱的稳定性脊椎病灶彻底止血后冲洗干净椎旁的T形切口用丝线间断全层缝合于术侧第或肋间腋后线处放置闭式引流管按层闭合胸腔

　　术后处理：继续服用抗结核药物并给予抗感染药物截瘫平面较高肋间肌麻痹排痰无力者应协助排痰预防呼吸道感染或肺不张等并发症闭式引流保持通畅以免胸腔积液同时注意处理腹胀以免影响肺通气功能