（）清创术

　　做好完善和彻底的清创术预防感染是手术成功的关键之清创要求较般外伤更为严格如损伤污染不严重伤后小时内彻底清创预防感染是可靠的彻底清创与保留肢体长度者是矛盾的统体为了保留肢体就必须彻底清创否则旦发生感染将危及肢体甚至危及生命；但也不应过多的去除可成活的组织造成肢体过短影响功能

　　清创时对各种组织的处理：

　　.皮肤　按般原则洗净皮肤及伤口环形切除皮缘去除多少应根据伤情撕脱或挫伤的皮肤应完全切除

　　.肌肉肌腱　严重损伤的肌肉应予切除肌腱较坚韧多数为表面污染切除要慎重般只切除断端末端对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱应多切除些以预防术后粘连

　　.神经　修复神经是恢复肢体功能的重要环节不可轻易切除神经组织以免影响对端吻合神经般也是表面污染洗净后暂不切除伤部待缝合时再决定去除多少对挫伤未断的神经慎勿切断观察恢复或期处理

　　.血管　在断肢的平面根据解剖找出拟吻合的动静脉只剪除污染较重部分待吻合血管时再作进步清创用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎止血并作为标志（图）

　　图 上肢动脉

　　图 下肢动脉

　　（）断肢灌注

　　清创后再对断离肢体进行灌注先用肝素生理盐水再用新鲜肝素血液在断手用血约毫升在小腿及前臂可用血毫升其效用有：

　　.冲出代谢产物及小血管中的凝血块有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象

　　.扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网恢复毛细血管的虹吸作用

　　.用肝素血灌注可提供断肢营养延长离体组织生存时间

　　.可以判断断肢血管网的流通情况断肢血管正常时灌注后凹陷的指（趾）腹很快饱满静脉断端有回流液体如断肢血管网受损则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入注意灌注压力要适当

　　（）骨关节的处理

　　.缩短骨端　主要目的是为了清创和便于神经肌腱和血管的修复去除多少应根据组织伤情决定但至少要达到神经及肌腱能对端吻合以及缝合皮肤时没有张力

　　.骨折固定　固定骨折时尽量少剥离尽量不用钢板等较大异物以免骨折不连接和感染后不易控制般宜用髓内钉或克氏针螺丝钉固定骨膜剥离少愈合较快

　　（）前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针（钉）作髓内固定

　　（）断腕　腕关节多已破坏可锯去部分尺桡骨尺骨宜短厘米以利恢复前臂旋转功能如作腕关节融合术可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位缝合关节囊可保留部分腕部活动功能

　　（）远侧断掌　般有掌骨头骨折应尽可能保留关节面修整骨端后用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨以恢复手的支架～周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动切不可融合掌指关节

　　（）小腿中下部断肢　如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面用枚螺丝钉固定或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨固定骨折

　　（）缝合肌腱根据远近侧肌腱的长度适当修整残端并有意识地使其长短有参差不齐使缝合处不在个平面以减少缝合处粘连有利于功能恢复

　　在前臂腕部和掌部断离准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要在掌腕部不缝指浅屈肌以防与指深屈肌粘连

　　肌腱缝合方法　由于时间紧迫有许多肌腱需要缝合宜用简单快速而有效的方法缝合般用或号丝线做“双字”缝合法多数取得良好效果

　　（）修复神经　神经的恢复极为重要是关系到再植肢体有无良好功能的问题因此要强调在初期手术中妥善地修复如神经长度不够可适当游离屈曲关节或神经移位以求达到对端吻合吻合前要求将神经用利刀每次切除少许直到正常组织切面如神经缺损较大则以能做到对端吻合为主即使断面不够健康也可接受

　　（）动脉和静脉的修复　作好血管修复是肢体能否成活的关键

　　.首先应作好血管本身的清创　挫伤部分表现为栓塞内外膜下有血斑和内膜分离等都应切除血管修复固然以对端吻合最好但如保留损伤部分将造成该处血管栓塞而失败应完全去除病变部分不应姑息如血管清创后缺损过大可采用自体静脉移植效果良好

　　.移植静脉的管径问题　宜根据肢体损伤部位选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植如损伤血管较粗应取用上部大隐静脉用生理盐水扩张至需要的管径

　　由于静脉瓣向心开放注意移植于动脉时要倒置移植于静脉时要顺置不要弄错

　　.缝合方法　如修复的血管管径较大（mm以上）可采用或褥式定点连续缝合法褥式定点只缝少许血管的全层不致造成管径的缩小可使内膜对合较好对管径小的血管如掌浅深弓指总动脉静脉则用～-尼龙线间断缝合～针

　　.缝合材料　可用～-尼龙线或人发作缝合材料通过实验和临床实践证明用头发缝合mm以上管径的肢血管创伤和反应很小操作方便

　　.修复动静脉的比例　在正常情况下肢体在不同平面多由～条动脉供血由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流断肢再植后往往有静脉回流不足出现供血与回流的不平衡尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快能逐渐解决供血与回流的矛盾但早期若回流不足将引起断肢肿胀甚至造成失败因此应尽可能修复较多的静脉有时断肢可修复的静脉较少为了保持相对的平衡防止断肢严重肿胀在保证远侧有足够动脉血液供给条件下可只缝合条动脉

　　修复血管时血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗

　　.松放动脉夹时间　修复动脉和静脉的顺序不拘但最好先吻合静脉力戒缝合动脉后不等修复静脉就立即松放动脉夹虽然暂时断肢变为红润得到循环但因没有静脉血回流致使残端出血很多；由于凝血作用残端渐渐不出血而动脉阻力渐大以致完全栓塞

　　在前臂宜在修复条动脉条静脉后松放小动脉夹观察血流情况酌情可继续修复其它静脉和另条动脉腕部以上尺桡动脉有条动脉和两条静脉通畅足可供给断肢循环但在断掌远侧血管径小应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹循环恢复后及时缝合皮肤保护有利于防止血管痉挛与栓塞否则在缝合其它小血管过程中使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛栓塞

　　修复血管完毕松动动脉夹后用湿纱布轻压血管吻合处止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况如有漏血可继续用纱布轻压即可；如漏血较多应补缝～针如有血栓应及时处理必要时重新吻合或作静脉移植

　　.血管痉挛的处理　如血管痉挛而无栓塞或断裂可用小动脉夹夹住痉挛的两端用针头穿入管腔加压注入生理盐水使其扩张即可克服在动脉断端痉挛时可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分将平头针从断端放于管腔内用手捏住断端向痉挛段推入生理盐水使其扩张在血管壁或断端滴入～滴罂粟碱解痉效果明显（图）

　　图 上肢皮下静脉

　　图 下肢皮下静脉

　　（）缝合皮肤　血管修复成功后应尽快用良好的皮瓣覆盖如有皮肤缺损应用游离植皮如缝合张力大不可勉强缝合以免影响肢体循环

　　（）引流及外固定　由于伤情严重伤口污染渗出物多应在不同处放～根橡皮引流条用较多松软敷料包扎石膏托固定～小时更换敷料拔除引流条

　　（）术后处理

　　.密切观察全身情况注意有无中毒感染及肾功能衰竭等现象及时发现与处理

　　.肢体位置应稍高于心脏平面观察肢体肿胀颜色毛细血管充盈反应温度及脉搏情况如断肢不甚肿胀而温度骤降～度以上常表明有部分动脉梗阻应立即手术探查处理术后要注意保持室温在～℃如室温过低寒冷刺激可引起血管痉挛

　　.切开肿胀皮肤减张问题　应尽量避免切开注意预防措施即多接些静脉如肿胀严重有些紫绀而循环尚好时可考虑切开减张

　　.功能活动　术后～周拔出临时固定钢针练习手指掌指关节被动活动周后在远侧断掌应去除外固定不断练习指间关节掌指关节活动并适当练习腕关节及前臂旋转活动小腿或足断肢应注意固定足部于功能位注意防止足跖屈内翻等畸形

　　.抗凝剂的应用　修复血管时局部应用肝素要认真过细地完善地修复血管防止血栓形成不用全身抗凝剂如果血管清创不足或血管缝合不完善虽然使用全身抗凝剂并不能防止血管栓塞

　　.再次手术和功能锻炼　再植成功后由于组织创伤反应局部制动肌腱神经周围都有疤痕粘连如功能恢复较差应考虑次手术松解粘连并加强活动往往能改进肢体功能

　　在掌指关节僵硬影响手的握拳功能时应早期活动防止僵硬；如已发生可切除部分关节囊分离粘连及时活动

　　如神经未修复在关节活动恢复后应探查缝合如缺损过大对粗大神经移植效果不佳但指神经移植效果较好如两条神经缺损均很大不能修复时可考虑利用条移植修复另条如以尺神经残段修复正中神经腓总神经残段修复胫神经

　　断肢再植后手内肌往往恢复不佳如大鱼际肌未恢复不能对掌可作拇指对掌成形术

　　骨折延迟连接与不连接应及时处理进行手术植骨及内固定以利肢体功能恢复应该认真做好随访工作指导伤员长期坚持锻炼不断改进肢体功能

　　总之对断肢再植工作应在保证伤员完全的前提下接活有功能的肢体掌握好手术的顺序和方法必需过细地做好清创术处理好骨与关节损伤修复肌肉肌腱等软组织对端吻合神经修复好动脉和足够的静脉以及缝合皮肤必要时植皮消除创面做好术后治疗发现问题及时解决直到伤员恢复健康肢体恢复功能