.粘膜下剥离  对于鼻中隔前部粘膜出血点反复出血的病例可采用此法操作方法与常规鼻中隔粘膜下切除术相同如有偏曲的鼻中隔软骨应予切除剥离范围应稍广些Narwla（）根据组资料研究后认为此法优于结扎动脉之所以有效可能是由于些病例实际上有鼻中隔偏曲或者充分破坏了粘膜下血管网之故

　　.瘢痕形成法  鼻粘膜表面麻醉用眼科角刀在鼻中隔易出血区做条切口长～.cm切开粘膜割断扩张的毛细胞血管切口两侧做～mm宽的粘膜下剥离压迫小时

　　.鼻内窥镜下电灼术  用前鼻镜检查难以发现出血点时可进行鼻内窥镜检查以发现鼻后部出血部位如鼻中隔后部下鼻道后外侧壁鼻底后部和中鼻道等处在内窥镜下引入电灼器头进行烧灼也可经光导纤维导入激光烧灼由于C和YAG激光易引起较大面积烧伤故以KTP激光较为合适应先烧灼出血点周围最后再在血管断端处烧灼

　　.突发性严重出血

  　　此型鼻衄多来势汹猛迅速止血甚为重要然后再进步查找病因进行治疗止血措施主要有：

　　.前鼻孔鼻腔填塞法  这是治疗严重鼻衄的首选措施填塞物为无菌凡士林纱条填压时应预先置硬塑鼻导管以维持起码的鼻通气双侧鼻填塞时尤为重要鼻填塞时间般为小时到时可次或分次取出以免发生鼻窦或中耳并发症如需填塞物留置数天甚至周填塞物中应加入抗生素粉也可应用碘仿纱条凡士林纱条填塞患者痛苦较大现有改良方法如下：

　　（）止血套填塞法  将涂有油剂的指套或橡皮套先置于鼻腔然后以纱条作套内填塞

　　（）气囊压迫止血法  将附有通气管的橡皮膜或硅胶膜气囊置于鼻腔出血部位套内注气使其扩张以压迫止血且借通气管维持鼻呼吸

　　.鼻后孔填塞法  若出血侧鼻腔经前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者提示出血部位在鼻腔后部此时应行后鼻孔填塞后鼻孔填塞物不可留置过久般应于～小时内取出否则易引起多种并发症严重者可致颅底骨髓炎脑膜炎等故后鼻孔填塞尤应注意防止感染主要填塞物是锥形纱球现多主张改用带通气管的气囊压迫不仅可明显减轻患者痛苦而且能大大降低并发症的发生

　　先用表面麻醉剂喷患侧鼻腔和咽部取细导尿管由前鼻孔插入鼻腔沿鼻底经后鼻孔而至口咽部将其首端用止血钳拉出口外尾端则留于前鼻孔外再将事前准备好的无菌凡士林油纱球（锥形纱球稍粗于大拇指头）取双线系于导尿管前端将导尿管尾端从前鼻孔向回拉纱球即由口腔向后停留于咽部此时速用止血钳将纱球向后上推入鼻咽部并同时将鼻孔处的导尿管尾端向外拉紧使纱球堵塞于患侧后鼻孔前鼻孔露出的双丝线不可放松继续进行前鼻填塞再于前鼻孔放干纱球将双丝线在纱布球上打结使后鼻填塞的纱球不致向下滑脱将纱球上垂于咽部的双线从口腔引至颊部用胶布固定留作两天后取出纱球时向下牵引之用

　　对于突发性鼻衄若用多次填塞势必损伤鼻粘膜以致出血日趋加重此是可应用可吸收性填塞物次填塞后不再取出更换周后填塞物即在鼻腔内液化吸收或自行排出此类物质为明胶海绵氧化纤维素纤维蛋白绵（fibrinfoam）等使用时先将其浸入凝血剂溶液中挤出多余液体后填塞于鼻内

　　鼻腔填塞仍是目前治疗鼻衄的主要方法前鼻孔填塞成功率在%以上前后鼻孔填塞则在%～%之间Monux（）报道例鼻腔填塞止血成功率为%尽管填塞法效果较好但其并发症也不容忽视尤其是老年患者和心肺功能不良者可出现严重反应如心肌梗塞或死亡故对此类患者行鼻腔填塞后应密切观察心肺功能及其变化

　　.血管阻断术  鼻腔填塞仍不能有效止血者应行血管阻断术般分为血管外治疗和血管治疗

　　（）颈外动脉结扎术  鼻腔中鼻甲水平以下血管系颈外动脉的末梢支结扎后有定止血效果

　　患者仰卧肩部垫高头部向对侧沿胸锁乳突肌前缘行浸润麻醉以甲状软骨上角为中点于胸锁乳突肌前缘切开皮肤及皮下组织将胸锁乳突肌向后牵引显露颈总动脉及其颈内颈外两个分支然后向上剥离颈外动脉暴露其分出的甲状腺上动脉及其上方的舌动脉将切口内上方的腹肌后腹和舌下神经向上牵引在甲状腺上动脉和舌动脉之间用动脉瘤针穿粗丝线绕过颈外动脉并结扎之此时颞浅动脉应停止搏动也是判断结扎成功与否的标志

　　颈动脉畸形可致手术困难常见的下列种特殊情况需要妥善处理：

　　①颈总动脉分支处有半数以上是在甲状软骨上缘平面之上般切口只能暴露颈总动脉而找不到颈外动脉切勿将颈总动脉误行结扎遇此情况应向上延长切口暴露腹肌后腹和茎突舌骨肌用拉钩将腮腺向上牵引在腮腺深处寻找颈外动脉并结扎之在剥离和牵引腮腺时注意勿损伤面神经

　　②甲状腺上动脉有时由颈总动脉直接分出遇此情况须向上剥离寻找颈总动脉的分歧处鉴别颈内动脉和颈外动脉有舌动脉分出者为颈外动脉无分支者为颈内动脉这样可避免误将甲状腺上动脉以上的颈总动脉当作颈外动脉而错扎了颈总动脉

　　③颈外动脉有时位于颈内动脉的后方遇此情况不应单凭走行位置判断孰为颈外孰为颈内而应严格按照有无分支来判断只有分清甲状腺上动脉和舌动脉之后方可结扎以免误扎颈内动脉

　　④甲状腺上动脉有时缺如有时与舌动脉合并为支遇此情况只要判定颈总动脉分歧处即可结扎颈外动脉而无误扎颈内动脉之虞

　　在分离颈总动脉分支处时应于动脉鞘内滴入%奴佛卡因以防颈动脉窦反射

　　颈总动脉结扎仅适用于外伤性颈内动脉瘤所致的鼻衄手术时应避免损伤迷走神经但颈总动脉结扎毕竟会使脑组织的供血量降低为安全计最好在结扎前作适应性试验即用手指压迫颈总动脉分钟观察患者有无脑电图变化及脑神经阳性体征此法称为Matas试验若无不良反应即可结扎

　　临床上发现颈外动脉结扎后侧支循环建立迅速止血效果有时并不巩固故近来多主张结扎远端血管

　　（）颌内动脉结扎术  由于鼻内血液供应主要来自颌内动脉故结扎后应最为有效可采取上颌窦进路或口腔内进路

　　①上颌窦进路  首由Seiffert（）报道后由Chandler等推广应用该进路即常规上颌窦根治术进路但唇龈切口宜稍长前壁窗口宜稍大进入窦腔凿去窦后壁时应尽量向内侧扩大切开后壁骨膜进入翼腭窝后用血管钳剥离脂肪组织见到条横行的静脉后于其深处～mm即可找到颌内动脉然后在下列处放置血管夹夹颌内动脉远侧端腭降动脉远侧端和起始端近颌内动脉主干处

　　②经口腔内进路  在上颌骨严重损伤或肿瘤充满上颌窦急性上颌窦炎以及上颌窦气化不良时可选经口腔进路该法首由Maceri（）介绍在上列磨牙处切开口腔粘膜越过颊龈沟达下颌支适当分离取出颊部脂肪垫稍扩大切口并伸入手指钝性分离确定下颌支及颞肌附着点分离颞肌但要保留其下端附着点于下颌支（侧面）与该肌内侧之间即可触摸到颌内动脉确定血管后在其远端及近端分别置两个和个血管夹术毕还纳脂肪垫缝合切口此法主要是切开颊脂肪垫于颌内动脉入翼腭窝发出分支之前的上颌骨后方结扎不过颌内动脉在口内粘膜下的深度不浅者mm深者可达mm

　　（）筛前动脉结扎术  适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻衄或虽经颌内动脉结扎仍有鼻衄者因颌内动脉闭塞后可有来自颈内动脉的血液经吻合支向鼻的颈外动脉分支供血之故

　　于患侧内眦与鼻根中线之间做弧形切口上达眉梢下至内眦平面深达骨膜沿眶骨壁向深处剥离骨膜于～cm处可见筛前动脉鞘横行至筛前孔分离动脉并予结扎或双极电凝凝结

　　（）上唇动脉结扎术  适用于较剧烈的鼻腔前下部出血虽经填压仍无效果指压患侧前鼻孔出血减少系上唇动脉末梢出血者将%普鲁卡因～ml注入前鼻孔下方.cm处并向鼻前庭浸润用缝针从前鼻孔下方.cm处刺入向上绕至鼻前庭底部约.cm深处穿出在前鼻孔下方打结

　　（）翼腭窝注射法  本法系将定量药液注入由脂肪组织充填的封闭间隙——翼腭窝内使窝内血管受压致鼻粘膜血流量减少血管闭合达到止血目的可经腭大孔注射腭大孔至蝶腭孔圆孔眶下裂视神经孔等处的距离皆为.cm以上腭大管的方向与硬腭水平面向后上方的角度为°～°用长cm的口腔科麻醉针头在距针尖.cm处弯曲°以防刺入过深而误入眶内或颅内将含有.%肾上腺素的%利多卡因～ml于半分钟内注射完毕也可将.%普鲁卡因～ml经颊部皮肤直接注入翼腭窝内

　　经鼻腔填塞或颌内动脉结扎术后仍有严重出血者可行颌内动脉栓塞该法系将F导管经同侧肌动脉或颈总动脉穿刺导入出血侧颈外动脉在荧光屏透视下引入颌内动脉先行血管造影以明确有无与颈内动脉或眼动脉的交通支若无大的交通支即可将mm×mm大小混合%盐水和%造影剂的明胶海绵粒徐缓注入颌内动脉直至在透视下见其分支不显影为止注入明胶海绵时的压力要尽量轻以免明胶海绵小块遇到障碍发生返流误入颈内动脉造成脑血管栓塞栓塞完毕观察分钟若无出血即退出导管

　　.颈内动脉破裂致严重鼻衄

　　颅底骨折引起颈内动脉破裂出血形成假性动脉瘤至定程度又再次出血血液经蝶窦流入鼻腔对此类鼻出血应先行前后鼻腔填塞然后选择以下治疗：

　　.假性动脉瘤孤立术  先行患侧颈总动脉和颈外动脉结扎然后行患侧前颅窝开颅术将假性动脉瘤近端的颈内动脉用Scoville夹子夹闭必要时再结扎眼动脉这样可使假性动脉瘤无血液来源完全孤立达到止血目的

　　.蝶窦内肌肉填塞止血法  鼻外切口经筛窦开放蝶窦于蝶窦外上壁检查颈内动脉压迹吸出窦内血块用自体肌肉紧紧填塞以压迫颈内动脉裂口必须严格无菌操作防止颅内感染

　　.可脱性气囊栓塞术  在X线荧光屏监视下经动脉穿刺导入动脉导管至颈内动脉破裂处用可脱性气囊栓塞该处气囊充气后压迫局部达到止血目的将气囊置留于该部而把导管退出该法疗效确实且可避免开颅

　　至于其他些疾病引起的鼻衄主要应是治疗原发病如心血管疾病肝脏疾病血液病等对于鼻窦和鼻咽部肿瘤炎性肉芽肿引起的鼻衄也应治疗原发病鼻咽部血管纤瘤如发生突然性大出血应先行气管切开术然后行前后鼻腔填塞以为手术准备争取时间

　　遗传性毛细血管扩张症患者鼻衄易长期反复发作有时也较剧烈较好的治疗方法是剥离鼻中隔和鼻底部的粘膜并予切除以自体游离皮片移植创面缝合固定也可用筋膜代替游离皮片

　　.鼻出血的全身治疗

　　.输血与输液  应根据失血量而定若血压下降面色苍白出汗精神萎靡应予输血若因鼻填塞进食不便或因误咽较多鼻血而引起较重呕吐者应及时输液补充电解质

　　.止血药物的使用  可在实施前述止血措施之后使用但对治疗鼻出血的疗效不够确切近年Vinayak等（）静脉注射glypressin治疗急性鼻出血据称疗效满意

　　.相关疾病的病因治疗