（）长期腹内压力增加

　　如长期便秘慢性腹泻前列腺肥大引起排尿困难慢性支气管炎引起慢性咳嗽等因素均可致直肠脱垂　

　　目前对直肠脱垂的发生有两种学说是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝在腹腔内脏的压迫下盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内最后经肛门脱出是肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近由于慢性咳嗽便秘等引起腹内压增加使此固定点受伤就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠在腹内压增加等因素的持续作用下套入直肠内的肠管逐渐增加由于肠套叠及套叠复位的交替进行致直肠侧韧带肛提肌受伤肠套叠逐渐加重最后经肛门脱出也有人认为以上两种学说是回事只不过是程度的不同滑动性疝也是种肠套叠只是没有影响到整圈肠壁而后者是全层套叠

　　直肠内脱垂诊断较困难需行排粪造影协助诊断但当病人诉述直肠壶腹部有阻塞及排粪不全感时应疑本病

　　根据脱垂程度分部分性和完全性两种

　　（）部分脱垂（不完全脱垂）

　　脱出部仅为直肠下端粘膜故又称粘膜脱垂脱出长度为～cm般不超过cm粘膜皱壁呈放射状脱垂部为两层粘膜组成脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙

　　（）完全脱垂

　　为直肠的全层脱出严重者直肠肛管均可翻出至肛门外脱出长度常超过cm甚至cm,呈宝塔形粘膜皱壁呈环状排列脱垂部为两层折叠的肠壁组成触之较厚两层肠壁间有腹膜间隙

　　发病缓慢早期仅在排粪时有肿块自肛门脱出便后可自行缩回随着病情的发展因肛提肌及肛管括约肌缺乏收缩力则需用手帮助回复严重者在咳嗽喷嚏用力或行走时亦可脱出且不易回复如未能及时复位脱垂肠段可发生水肿绞窄甚至有坏死的危险此外常有大便排不尽与肛门部下坠酸胀感有的可出现下腹胀痛尿频等现象嵌顿时疼痛剧烈

　　（）手术治疗

　　成人不完全脱垂或轻度完全脱垂若括约肌张力正常或稍弱可行类似个母痔切除术或胶圈套扎治疗也可使用硬化剂注射治疗若括约肌松驰可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术

　　成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主手术途径有经腹部经会阴经腹会阴及骶部种手术方法较我但各有其优缺点及复发率没有哪种手术方法可用于所有的患者有时对同患者需要用几种手术方法过去手术只注意修补盆底缺损复发率较高近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究手术注意治疗直肠本身现多使用下列手术

　　直肠悬吊及固定术

　　⑴Ripstein手术：经腹切开直肠两侧腹膜将直肠后壁游离到尾骨尖提高直肠用宽cm Teflon网悬带围绕上部直肠并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁不修补盆底最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层该手术要点是提高盆腔陷凹手术简单不需切除肠管复发率及死亡率均较低目前美澳等国多使用此手术但仍有定的并发症如粪嵌塞梗阻骶前出血狭窄粘连性小肠梗阻感染和悬带滑脱等并发症Gorden综合文献例直肠脱垂用Ripstein手术结果复发率为.%并发症为.%Tjandra()在年内治疗例直肠脱垂共行手术例次其中Ripstein式术例次术后发生便秘例其中例术前已有便秘例为术后所致例术后发生粪便梗阻%的病人行Ripstein术后疗效不满意因肠功能不良的症状（便秘腹泻或便秘腹泻交替）仍持续存在因此他指出对有便秘的直肠脱垂病人肠切除加或不加固定术优于Ripstein术式

　　⑵Ivalon海绵植入术：此术由Well首创故又称Well手术也称直肠后方悬吊固定术目前英国多采用此法治疗成人性完全直肠脱垂方法：经腹游离直肠至肛门直肠环的后壁有时切断直肠侧韧带上半用不吸收缝线将半圆形Ivalon海绵薄片缝合在骶骨凹内将直肠向上拉并放于Ivalon薄片前面或仅与游离的直肠缝合包绕不与骶骨缝合避免骶前出血将Ivalon海绵与直肠侧壁缝合直肠前壁保持开放约～cm宽间隙避免肠腔狭窄最后以盆腔腹膜遮盖海绵片和直肠本法优点在于直肠与骶骨的固定直肠变硬防止肠套叠形成死亡率及复发率均较低若有感染海绵片成为异物将形成瘘管本术式最主要的并发症是由植入海绵薄片引起的盆腔化脓预防要求：①术前要作充分的结肠准备；②植入薄片时其内放置抗生素粉剂；③术中用大剂量广谱抗生素；④止血彻底；⑤术中如不慎将结膜弄破则不宜植入倘若发生盆腔感染需取出悬吊薄片有报告取出后并无直肠脱垂的复发Marti()收集文献报告例Well手术感染率.%手术死亡率.%复发率.%

　　将直肠悬吊在骶骨上；早期Orr用大腿阔筋膜两条将直肠固定在骶骨般为脱垂两倍（般折叠以不超过层为宜）肠壁折叠的凹陷必须是向下缝针不得上每条宽约cm长约cm直肠适当游离后将阔筋膜带的端缝于抬高后的直肠前外侧壁另端缝合固定骶骨岬上达到悬吊目的近年来主张用尼龙或丝绸带或由腹直肌前鞘取下两条筋膜代替阔筋膜效果良好国内曾有两篇Orr手术报告共例复发率为.%上海长海医院曾用纺绸悬吊固定直肠治疗余例成年人完全直肠脱垂脱垂长度为～cm其方法是将两条纺绸带（cm×cm）端缝于直肠前壁两侧另端缝于骶骨隆凸下脊膜及筋膜直肠后壁不分离第例肠管脱垂有cm作悬吊固定后加作暂时性乙状结肠造口肠管不切开周后放回腹腔术后效果良好余例均经年以上随访都无复发

　　⑷直肠前壁折叠术：年沈克非根据成人完全性直肠脱垂的发病机理提出直肠前壁折叠术方法：经腹游离提高直肠将乙状结肠下段向上提起在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或自下而上做数层横形折叠缝合每层用丝线间断缝合～针每折叠层可缩短直肠前壁～cm每两层折叠相隔cm肠壁折叠长度透过肠腔只能穿过浆肌层由于折叠直肠前壁使直肠缩短变硬并与骶部固定（有时将直肠侧壁缝合固定于骶前筋膜）既解决了直肠本身病变也加固了乙直肠交界处的固定点符合治疗肠套叠的观点上海长海医院曾报告例仅例复发（.%）出现并发症例计排尿时下腹痛例残余尿例腹腔脓肿伤口感染和腹内侧神经炎各例

　　⑸Nigro手术：Nigro认为由于耻骨直肠肌失去收缩作用不能将直肠拉向前方则盆底缺损处加大“肛直角”消失直肠呈垂直位以致直肠脱出因此他主张重建直肠吊带Nigro用Teflon带与下端直肠之后方及侧位固定并将直肠拉向前方最后将Teflon带缝合于耻骨上建立“肛直角”手术后直肠指诊可触及此吊带但此吊带无收缩作用此手术胜于骶骨固定之优点是：盆腔固定较好由于间接支持了膀胱尚可改善膀胱功能Nigro报道了多例经年以上随访无例复发此手术难度较大主要并发症为出血及感染需较有经验的医生进行

　　脱垂肠管切除术

　　⑴Altemeir手术：经会阴部切除直肠乙状结肠Altemeir主张经会阴部期切除脱垂肠管此手术特别适用于老年人不宜经腹手术者脱垂时间长不能复位或肠管发生坏死者

　　优点是：①从会阴部进入可看清解剖变异便于修补②麻醉不需过深老年人易忍受深入③同时修补滑动性疝并切除冗长的肠管④不需移植人造织品减少感染机会⑤死亡率及复发率低但本法仍有定的并发症如会阴部及盆腔脓肿直肠狭窄等Altemeir（）曾报告例有例复发（.%）死亡例早期并发症例如会阴部脓肿（例）膀胱炎（例）肾盂肾炎（例）肺不张（例）心脏代偿不全（例）肝炎（例）腹水（例）晚期并发症例：盆腔脓肿（例）直肠狭窄（例）

　　⑵Goldberg 手术经腹切除乙状结肠+固定术：由于经会阴部将脱垂肠管切除有定的并发症Goldberg 主张经腹部游离直肠后提高直肠将直肠侧壁与骶骨骨膜固定同时切除冗长的乙状结肠效果良好年他总结年（～）来例仅例死亡随访中例有粘膜脱垂复发病例用石炭酸植物油注射治疗或胶圈套扎治疗效果佳并发症例（%）：计结肠梗阻及小肠梗阻各例吻合口瘘伤口裂开严重骶前出血粪瘘急性胰腺炎及食管裂孔疝急性箝闭各例

　　肛门圈缩小术：将宽.cm筋膜式尼龙网带或硅橡胶网带置于肛管周围使肛门缩小制止直肠脱垂仅适用于老年和身体衰弱者方法：在肛门前后各切小口用弯血管钳在皮下缘经肛门潜行分离使切口相通由切口将尼龙网带绕肛管上部周围结成环状使肛门容食指通过术后易发生感染和粪便嵌塞复发率较高

　　（）治疗选择

　　直肠脱垂有很多治疗方法应按年龄脱垂种类和全身情况选择不同治疗每种手术均有其优缺点及复发率没有任何种手术方法可用于所有需手术的病人有时对同患者需用几种手术方法如Goligher对例完全性直肠脱垂使用了种（次）手术方法；上海长海医院例直肠脱垂在年以前也用了种治疗方法不论采用何种手术术后都应尽可能去除引起直肠脱垂的各种因素使手术固定的直肠及乙状结肠与周围组织产生牢固的粘连

　　儿童和老年不完全和完全肛管直肠脱垂都应先用非手术疗法如不见效可采用直肠内粘膜下注射疗法很少需要腹内手术成人不完全脱垂可用注射疗法粘膜纵切横缝术成年人完全脱垂以腹内直肠固定或悬吊术安全并发症发病率及死亡率都较低效果良好乙状结肠和直肠部分切除术效果也较好但术后并发症较多不能复回的脱垂或有肠坏死的可经会阴行直肠乙状结肠部分切除术