间质性支气管肺火大多数由于病毒所致主要为腺病毒流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等间质性支气管肌炎也可由于流感嗜血杆菌百日咳杆菌链球菌中某些型别及肺炎支原体所引起　

　　支气管肺炎的病理形态为般性和间质性两大类

　　般支气管肺炎  主要病变散布在支气管壁附近的肺泡支气管壁仅粘膜发炎肺泡毛细血管扩张充血肺泡内水肿及炎性渗出浆液性纤维素性渗出液内含大量中性粒细胞红细胞及病菌病变通过肺泡间通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延呈小点片状的灶性炎症而间质病变多不显著有时小病灶融合起来成为较在范围的支气管肺炎但其病理变化不如大叶肺炎那样均匀致密后期在肺泡内巨噬细胞增多大量吞噬细菌和细胞碎屑可致肺泡内纤维素性渗出物溶解吸收炎症消散肺泡重新充气

　　间质性肺炎  主要病变表现为支气管壁细支气管壁及肺泡壁的发炎水肿与炎性细胞浸润呈细支气管炎细支气管周围炎及肺间质炎的改变蔓延范围较广当细支气管壁上细胞坏死管腔可被粘液纤维素及破碎细胞堵塞发生局限性肺气肿或肺不张病毒性肺炎主要为间质性肺炎但有时灶性炎症侵犯到肺泡致肺泡内有透明膜形成晚期少数病例发生慢性间质纤维化可见于腺病毒肺炎

　　弱小婴儿大多起病迟缓发热不高咳嗽和肺部体征均不明显常见拒食呛奶呕吐或呼吸困难

　　呼吸系统的症状及体征  咳嗽及咽部痰声般早期就很明显呼吸增快每分钟可达～次使呼吸和脉搏的比例自∶上升为∶左右常见呼吸困难严重者呼气时有呻吟声鼻翼扇动凹征口周功批甲青紫有些患儿头向后仰以使呼吸通畅若患儿被动地向前屈颈时抵抗很明显这种现象应和颈肌强直区别

　　胸部体征早期常不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低以后可听到中粗湿罗音有轻微的叩诊浊音数天后可闻细湿罗音或捻发音病灶融事扩大时可听到管状呼吸音并有叩诊浊音如果发现侧肺有叩诊实音或/和呼吸音消失则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸

　　WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现呼吸急促指：幼婴＜月龄呼吸≥次；～月以下龄呼吸≥次；～岁以下呼吸≥次重症肺炎指征为激惹或嗜睡拒食下胸壁凹陷和紫绀这为基层医务人员和初级卫生保健工作者提供简单可行的诊断依据值得推广

　　其它系统的症状及体征  较多见于重症患者

　　()消化道症状：婴幼儿患肺炎时常伴发呕吐腹泻腹痛等消化道症状呕吐常发生在强烈的咳嗽之后腹胀严重时致膈肌上升压迫胸部更加重呼吸困难有时下叶肺炎可引起急性腹痛应与腹部外科痢疾鉴别

　　()循环系统症状：较重肺炎患儿可出现脉搏加速每分钟～次/分或以上与体温升高和呼吸困难不相称肝脏显著增大或在短时间内加大面色苍白唇发绀或颜面肢浮肿尿少则为充血性心力衰竭的征象有时肢发凉口周灰白脉搏微弱则为末梢循环衰竭

　　()神经系统症状：常见烦躁不安嗜睡或两者交替出现幼婴易发生惊厥多由于高热或缺钙所致如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁和持续性昏迷甚至发生强直性肌痉挛偏瘫或其它脑征则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎中毒性或缺氧性脑病

　　X线病毒  以支气管肺炎为例叙述X线表现病因不同在X线上所表现的变化既有共同点又各有其特点

　　()病灶的形态：支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出多沿支气管蔓延而侵犯小叶肺段或大叶X线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影以两肺下野心膈角区及中内带较多常见于婴幼儿小斑片病灶可部分融合在起成为大片状浸润影甚至可类似节段或大叶肺炎的形态若病变中出现较多的小圆形病灶时就应考虑可能有化脓性感染存在

　　()肺不张和肺气肿征：由于支气管内分泌物和肺炎的渗出物阻塞可产生肺不张或肺气肿在小儿肺炎中肺气肿是早期常见征象之在病程中出现泡性肺气肿及纵隔气肿的机会也比成人多见

　　()肺间质X线征：婴儿的肺间质组织发育好患支气管肺炎时可出现肺间质X线征象常见两肺中内带纹理增多模糊或出现条状阴影甚至聚集而成网形这些间质的改变与两肺下野的肺过度充气而呈现明亮的肺气肿区域鲜明的对比流感病毒肺炎麻疹病毒肺炎百日咳杆菌肺炎所引起的肺间质炎性的反应都可有这些X线征象

　　()肺门X线征：肺门周围局部的淋巴结大多数不肿大或仅呈观肺门阴影增深甚至肺门周围浸润

　　()胸膜的X线征：胸膜改变较少有时可出现侧或双侧胸膜炎或胸腔积液的现象

　　尽管各种不同病因的支气管肺炎在X线表现上有共同点但又不相同因此必须掌握好各种肺炎的X线表现密切结合临床症状才能做出正确诊断

　　般病程  经过治疗后轻型病例（般为年龄较大及体质较强的幼儿）大多在～周内痊愈重型病例（大多属于体质较弱的婴儿合并佝偻病或各种先天性疾病者）则病程往往迁延胸部体征消失较慢且易复发有并发症时病程可延长

　　其它病原学检查  病毒学检查以病毒分离最为可靠重复性好特异性强但需时间长操作繁琐需定技术和设备条件血清学检查特异性抗体有诊断意义RSV感染可采用中和试验和酶联吸附试验（ELISA）；腺病毒感染般采用补体结合试验中和试验免疫荧光技术和ELISA等方法诊断目前较多采用微量血凝抑制试验操作较为简单；流感病毒感染采用血凝抑制试验鼻病毒和冠状病毒感染时可用中和试验凡恢复期血清抗体比急性期高倍或倍以上有诊断价值病毒的特异性快速诊断方法目前应用较多的是免疫荧光技术电子显微镜技术和免疫酶技术电镜技术复杂费用较高难以推广；免疫酶技术常用ELISA酶联荧光技校放免疫酶染色法等此外还有用同位素标记抗体的放射免疫法近几年有用多聚酶链反应（PCR）方法检测标本中的病毒DNA达到早期快速诊断支原体病学诊断中冷凝集试验是非特异性的只可作为参考；特异性诊断方法为支原体培养和血清抗体测定和PCR检测　

　　血气分析血乳酸盐和服离子间隙（AG）测定对重症肺炎有呼吸衰竭者可以依此了解缺氧与否和严重程度电解质与酸碱失衡的类型和程度有助于诊断治疗和判断预后

　　般治疗　

　　()护理：环境要安静整洁对患儿耐心护理使其精神愉快要保证患儿休息避免过多治疗措施室内要经常通风换气使空气比较清新并须保持定湿度（℃左右）湿度（相对湿度以%为宜）烦躁不安常可加重缺氧可给镇静药如氯丙嗪合剂苯巴比妥或水合氯醛等但不可用过多的镇静剂避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出避免使用呼吸兴奋剂以免加重患儿的烦躁

　　()饮食：应维持足够的入量给以流食如人乳牛乳米汤菜水果汁等并可补充维生素CAD复合维生素B等应同时补充钙时对病程较长者要注意加强营养防止发生营养不良

　　抗生素疗法  细菌性肺炎应尽量查清病原菌后至少要在取过体液标本作相应细菌培养后开始选择敏感抗生素治疗般先用青霉素治疗每日次每次～万单位〔u(kg·d)〕肌注直至体温政党后～日止对危重患儿还可增加剂量～倍或改用静脉滴入不见效时可改用其他抗生素通常按照临床的病原体诊断或咽拭培养的阳性病菌选用恰当抗生素如同时有败血症应及时取血作培养并作药物敏感试验以便选用药物对原因不明的病例可先联合应用两种抗生素目前抗生素尤其头孢菌素类药物发展很快应根据病情细菌敏感情况病人的经济状况合理选用

　　对流感嗜血杆菌肺炎采用氯霉素氨苄青霉素或代代头孢菌素治疗

　　新生儿时期应多考虑B族链球菌和大肠杆菌感染前者首选青霉素类后者可用氨苄青霉素庆大霉素妥布霉素丁胺卡那霉素或代代头孢菌素类治疗

　　抗生素应使用到体温恢复正常后～天停药过早不能完全控制感染；不可滥用抗生素否则易引起体内菌群失调造成致病菌耐药和真菌感染

　　对年龄较大病情较轻的患儿或在对磺胺药尚未发生耐药现象的地区仍可使用磺胺药常用有SIZSMZ抗菌增效剂（TMP）能增加磺胺及抗生素的疗效常与之合并应用（如SMZco）

　　抗病毒疗法  广义的抗生素疗法包括抗病毒治疗如临床考虑病毒性肺炎可试用氮唑核苷以mg/ml浓度～ml雾化吸入日次

　　中医疗法  本病在祖国医学中属于温热病范畴中的“风温犯肺”“肺热咳喘”等证小儿肺炎发病急变化快邪热容易由卫气迅速转入营血进而引起心肝两经证候故按临床表现分为轻重两大类型施治并注意合并症及肺炎恢复期的治疗

　　()普通型肺炎（邪在卫气）的证治：患儿表现高热有汗或无汗（般早期少汗邪达气分时则分汗口渴）呼吸急促咳嗽有痰轻度喘憋鼻扇面赤口渴咽红舌尖红舌苔黄白相兼脉浮数治以宣肺清热化痰法常用麻杏石甘汤加减

　　处方举例：麻黄g杏仁g生石膏g甘草g银花g连翘g寒水石g苏子g黛蛤散g

　　可随证选加下列药物：①发热无汗加鲜芦极～g；②发热有汗加黄芩g或重用生石膏；③咳喘痰多加天竺黄g莱菔子g；④便干可加瓜萎～g

　　()重型肺炎（气血两燔或热入营血）的证治：

　　)气（营）血两燔：高热持续咳嗽喘憋躁扰不安痰声漉漉精神医院靡口渴舌质红苔黄腻而干脉弦数或滑数治以清宣肺热平喘化痰法常用麻杏石甘汤和玉女煎（系《温病系辨》的玉女煎去牛膝熟地加细生地元参）加减

　　处方举例：麻黄g杏g生石膏g鲜芦茅根各g黄芩g青黛g生地g天竺黄g银花g连翘g

　　)热入营血：高热持续不退咳嗽喘憋加重气促鼻扇明显呼吸极度困难痰壅喉头胸腹胀满烦躁不安；或口周发绀口唇焦裂舌质红绛苔黄厚或垢腻脉弦数或滑数若出现脉细数无力应注意出现气阳衰竭治以清营解毒平喘化痰法常用清营汤加减

　　处方举例：银花g连翘g生地g黄芩g元参g天竺黄g赤芍g郁金黄芩g另加水牛角粉.g冲服每日服～次

　　以上重症肺炎两型可随证选加下列药物：①高热惊厥加钩藤g生石决明g②高热持续加紫雪丹：每次.～.g冲服每日服～次③痰多加竹沥汁每次～ml兑肥每日服～次④神昏加莲心g菖蒲g

　　()并发症的证治：重型肺炎容易出现正不胜邪气阳衰竭的证候此时宜中西医配合治疗临床常见并发症如下：

　　)邪盛正衰：毒热内陷（中毒性脑病）：主要表现面色晦暗壮热持续神昏惊厥颈强咳喘纳呆便溏舌质红绛舌苔黄而干脉细数或弦数治以扶正祛邪开窃逐痰常用甲复脉汤加减

　　处方举例：生牡蛎g生龟板g生鳖甲g丹皮g银花g连翘g莲心g菖蒲g郁金g另：水牛角粉.g冲服每日服～次

　　随证可选加下列药物：①抽搐加钩藤g生石决明g②痰盛加天竺黄g或竹沥水～ml每日服～次

　　)正气衰竭普涎壅盛（呼吸衰竭）：主要表现壮热筹稽留面灰肢冷呼吸困难或气短汗鑫神昏烦躁咳重痰稠粘舌质淡苔少而干脉细数无力治以扶正祛邪补气化痰常用生脉散加减

　　处方举例：人参g麦冬g味子g百合g川贝g杏g银花g连翘g郁金g

　　随证可选加下列药物：①腹胀加厚朴g②心阳欲脱肢厥冷加附子～g或用人参g附子g浓煎ml兑服或鼻饲

　　()肺炎恢复期的证治：病邪虽减气阴耗伤余邪未尽仍有低热咳嗽痰喘精神萎靡食欲不振阴伤较重者则舌质嫩红舌苔少而欠津治以养阴清热常用沙渗麦门冬汤加减若余热未尽而咳喘孝者治以清肺泻余热止咳平喘可用泻白散加减

　　处方举例之：沙渗g麦冬g玉竹g川贝g地骨皮g茯苓g枇杷叶g

　　处方举例之：地骨皮g桑皮g甘草g枇杷叶g紫苑g黛蛤散g鲜芦根g生谷麦芽各g

　　随证加选加下列药物：①低热加银柴胡g白薇g生地g②咳重加白前g百合g③痰多加天竺黄g若稀白痰多加化橘红g半夏g生苡仁g

　　对症治疗

　　()退热与镇静：般先用物理降温如头部冷敷冰枕或注射安痛定安乃近等退热对高热严重的病例可用氯丙嗪与异丙嗪合剂肌注

　　()止咳平喘的治疗：应清除鼻内分泌物有痰时用祛痰剂（如吐根糖浆）痰多时可吸痰最好提高室内相对湿度%左右同时多给患儿饮水咳喘重时可肌注氯丙嗪与异丙嗪合剂（冬眠Ⅱ号）每次量为.～mg/kg必要时每～小时次轻者可口服般门诊病人多单用异丙嗪如仍不见效可试用“-液”每次～mg或.～mg/kg肌注每日次氢化可的松类肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效可静点氢化可的松每次mg/kg每～小时次连用～次.%麻黄素滴鼻可减轻鼻粘膜肿胀麻黄素口服可解除支气管痉挛每次 .～mg/kg对婴幼儿常用的祛痰上咳药处方举例如下：

　　处方举例之：远志酊.ml碘化钾g氨制角茴香醑.ml糖精钠.g%尼泊金乙酯.ml加水到ml每岁ml（用于般轻咳）

　　处方举例之：麻黄素.g氯化铵.g加水到ml每岁ml(用于喘咳注意勿过量岁以上不再加量心跳快或烦躁甚者忌用)

　　处方举例之：%氯化铵溶液每岁ml

　　()输氧：病情较重者需要输氧般幼儿可用鼻管婴幼儿每分钟氧气流量约.～L重症可用面罩给氧每分钟氧流量约～L左右对呼吸道分泌物阻塞呼吸困难发绀严重的患儿可用氧氧帐或雾化吸入法

　　()心力衰竭的治疗：患严重肺炎的婴幼儿以及合并先天性心脏病的肺炎患儿往往发生心力衰竭出现心率加速（达每分钟～次）烦躁不安肝脏在短时间内增大浮肿面色苍白发灰甚至心脏扩大及有奔马律心力衰竭给氧祛痰止咳镇静等般处理外应早用强心药物危急者选用毒毛旋花子甙K时可先用饱和量的/必要时～小时后重复使用首剂的半量西地兰（毛花丙甙）首剂用饱和量（～μg/kg）的/隔～小时后用/量共次达到洋地黄化注射钙剂后宜～小时后方可给洋地黄类药物

　　()腹胀的治疗：可先用稀释肥皂水（约%）灌肠后留导管排气；不见效时可用新斯的明每次.～.mg/kg肌注较大儿童可按每稍.～.mg计算对过度腹胀者可用胃肠减压法抽出胃肠内容物及气体也可用酚妥拉明加%葡萄糖称释后静脉注射时有良效也可用怱白捣烂后敷贴脐部并作针刺及腹部按摩对低血钾所致的腹胀可服%氯化钾溶液约每剂.ml/kg每日～次

　　()弥漫性血管内凝血（DIC）的治疗：在积极治疗肺炎纠正缺氧酸中毒改善微循环注意补充液量〔～ml/(kg·d)为宜〕的同时可应用潘生丁（mg小时次肌注）或肝素（每次U/kg每～小时次静脉应用）亦可用复方丹参川芎棱莪术等活血化瘀药物

　　液体疗法  般肺炎患儿可经口保持液体入量不需输液对不能进食者可进行静滴输液总液量以～ml/(kg·d)为宜婴幼儿用量可偏大较大儿童则应相对偏小对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿由于不显性失水过多总液量可偏高急性期患儿易发生钠潴留故钠的入量不宜过多般不合并腹泻者不应超过mmol (相当于生理盐水ml)/（kg·d）静脉滴液可以%葡萄糖与生理盐水配制成∶或∶的混合液静滴速度不可太快应控制在ml（kg·h）以下输液时间不可太长以免影响休息和变换体位能口服时应即停止输液热量的供给应争取达到～J/（kg·d）以上严重患儿可考虑输血浆或全血以增强抵抗力般每次～ml必要时每日或隔日次连输～次

　　有明显脱水及代谢性酸中毒的患儿可/～/等渗的含钠液足累积丢失量然后用上述液体维持生理需要

　　有时病程较长的严重病患儿或在大量输液时可出现低钙血症有手足搐搦或惊厥应由静脉缓慢输入%葡萄糖酸钙～ml有时可发低钠血症如血钠降至mmol/L(mEq/L)以下应在限制液量的同时注射高渗盐水（%盐水～ml/kg可使血钠提高～mmol/L(～mEq/L)血钾般不低血钾低者应适当供给钾盐

　　激素治疗 般肺炎不需用肾上腺皮质激素严重的细菌性肺炎用有效抗生素控制感染的同时在下列情况下可加用激素：①中毒症状严重如出现休克中毒性脑病超高热（体温在℃以上持续不退）等②支气管痉挛明显或分泌物多③早期胸腔积液为了防止胸膜粘连也可局部应用以短期治疗不超过～天为宜般静脉滴氢化可的松～ml/(kg·d)或口服强的松～mg/(kg·d)用激素超过～天者停药时宜逐渐减量

　　病毒性肺炎般不用激素毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用

　　物理疗法  对于罗音经久不消的患儿宜用光疗电疗对迁延性患儿还可用背皮肤受或芥末湿布敷胸背或拔火罐使胸背皮肤受到刺激后充血从而消减肺部淤血并能促进肺部渗出物的吸收和罗音的消失敷芥末泥比较湿和可用于岁以下小儿；拔火罐的作用较强只可用于较大儿童病危或心力衰竭时禁忌用这些刺激疗法

　　并发症的治疗  肺炎常见的并发症为腹泻呕吐腹胀及肺气肿较严重的并发症为脓胸脓气胸肺脓肿心包炎及脑膜炎等其治疗方法详见论述这些病的专节

　　注：

　　①细菌性肺炎的发热日数可受治疗影响　

    　②流感病毒肺炎临床所见腺病毒肺炎但较轻　

   　 ③支原体肺炎的诊断常利用冷凝集试验阳性和血清抗体检测　

　　在婴儿时期常须与肺结核及其它呼吸困难的病症作鉴别：　

　　()肺结核：鉴别时应重视家庭结核病史结核菌素试验及长期的临床观察肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少者往往不成比例　

　　()发生呼吸困难的其它病症：喉部梗阻的疾病般有嘶哑及哮吼等症状如患儿呼吸加深应考虑是否有酸中毒哮喘病的呼吸困难以呼气时为重婴儿阵发性心动过速虽有气促发绀等症状但有心动过速发作性的特点还可借助于心电图检查

　　预防并发症和继发感染  已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱易染他病应积极预防可能引起严重预后的并发症如脓胸脓气胸等在病房中应将不同病原的患儿尽量隔离恢复期及新入院患儿也应尽量分开医务人员接触不同患儿时应注意消毒隔离操作近年来有用苍术艾叶等中药香薰烟以减少空气中病原体的报道此法可用来预防交叉感染　

　　预后取决于患儿年龄肺部炎症能否及时控制感染细菌的数量毒力强弱及对抗生素的敏感程度患儿机体免疫状况有无严重并发症等近年来由于诊断及时和采用中西医结合综合治疗肺炎病死率已明显下降合并症也显著减少但弱小婴儿患肺炎后因抵抗力低病理范围较广泛病程容易迁延尤应重视年龄越小肺炎的发病率和病死率越高尤以新生儿和低体重儿为然在营养不良佝偻病先天性心脏病麻疹百日咳或长期的支气管炎的基础上并发肺炎则预后较差肺炎并发脓气胸气道梗阻中毒性脑病心力衰竭和呼吸衰竭时也使预后来重从病原菌方面考虑葡萄球菌肺炎易发生并发症病程常迁延；流感杆菌及肺炎杆菌所致的肺炎也比较严重根据北京儿童医院～年的观察认为凡血气分析pH＜.PaCO＞mmHg及严重低氧血症（吸入%以上氧浓度时PaO＜mmHg）及/或有高乳酸盐血症（血乳酸盐测值＞正常值+个标准差）者病死率较高