主要为呼吸障碍往往先有过度呼吸随之迅速转入原发性呼吸暂停但受感官刺激仍可出现节律性喘息状呼吸频率和强度逐渐减退最后进入继发性呼吸暂停如不予积极抢救则死亡

　　血液循环代谢等方面在窒息出现后心血输出量开始时正常心率先有短暂增快动脉压暂时升高随着PaCO上升PaO和pH迅速下降血液分布改变非生命器官如肠肾肌肉皮肤的血管收缩而保持脑心肌肾上腺等生命器官的供血供氧故皮色由青紫转成网状花纹而后苍白体温下降；这也是引起肺出血坏死性小肠炎急性肾小管坏死的因素当缺氧继续加重心率转慢心血输出量减少血压下降中心静脉压上升心脏扩大肺毛细血管收缩阻力增加肺血流量减少动脉导管重新开放回复胎儿型循环致使缺氧再次加重而心衰在生命器官血氧供应不足时脑损害加重可留有后遗症或死亡低出生体重儿由于血管发育较差在PaCO升高脑瘀血和血管通透性改变的情况下容易发生缺氧性颅内出血在窒息早期由于儿茶酚胺释放可出现血糖增高但因新生儿糖原储备量少又可很快耗尽而出现低血糖缺氧时血浆渗透压升高细胞的钠泵和浓缩钾离子均受影响血浆蛋白和水份外渗导致脑水肿

　　呼吸心率血压脑损伤的关系见图-

　　缺氧后各脏器都可发生退行性变脑在不同发育时期的缺氧易感区不同因而病变好发部位和形态也有所不同脑的主要病变有脑水肿脑组织坏死和颅内出血类坏死后可出现孔洞脑多囊脑和皮质层状坏死早产儿体重越小血管壁越脆弱越易引起脑部出血出血可散于脑室脑实质蛛网膜下腔和室管膜下出血破入脑室全身血循环障碍导致静脉瘀血右心扩大血管扩张血管壁渗透性增加而出血足月儿缺氧后呼吸极度挣扎吸入羊水和胎粪上呼吸道梗阻胸廓负压增加胸腔内心肺胸腺的浆膜下淤点出血相应地较为多见呼吸系统梗阻与吸入物性质有关质较粘稠的羊水和颗粒较大的胎粪容易停留在会厌软骨以下环状软骨以上和气管分叉的两侧支气管管口稀薄的羊水液则容易吸入呼吸道深部肺脏切片镜检时能看到多量角化上皮或胎粪颗粒灶性出血末梢气道阻塞可有肺不张不完全阻塞者可有肺气肿存活时间较长者可有炎症细胞侵润肠胃系统在肉眼检查时胃中可有多量胎粪羊水结肠直径缩小胎粪量减少

　　新生儿娩出时的窒息程度可按生后分钟内的Apgar评分进行区分～分为重度～分为轻度若生后分钟评～分而数分钟后又降到分及以下者亦属窒息（表-）

表-新生儿评分

体 征	出生后分钟内			分钟评	分钟评
	分	分	分
心率/分	分	＜	＞
呼 吸	无	浅表哭声弱	佳哭声响
肌张力	松弛	肢屈曲	肢活动好
弹足底或导管插鼻反应	无反应	有些动作	反应好
皮 色	紫或白	躯干红肢紫	全身红
总 分

　　在开展评分工作前医护人员都应经过学习使评分结果尽可能统评分尽量由非接生者执行生后分钟的评分对判断预后特别重要以后根据病情按时继续评分可提高其价值

　　农村山区的基层接生员对执行Apgar评分有困难者可按新生儿的呼吸和皮色两项指标评分总分～分者为重度窒息分者为轻度窒息满分为正常儿上海市第妇婴保健院在余例新生儿出生Apgar评分与脐血血气的比较中发现评分与脐血血气有定关系但不能完全取代而可互为补充

　　窒息儿经过及时抢救大多数呼吸能够恢复皮色泛红少数严重未能好转者继续呈休克状皮色发灰或苍白体温低下肢发冷呼吸浅表或不规则哭声微小出现呻吟吸气时胸骨剑突和肋间凹陷吸气过多前胸隆起横膈下移听诊偶可听到粗湿罗音或捻发音叩诊呈浊音心音大都有力但稍快可出现吹风样收缩期杂音肢松弛或有震颤样动作胸部摄片可见部分或全部肺不张肺气肿或肺炎胸腔可有积液有些病变小时即可消失有时持续周抢救存活的病婴常因吸吮力较差易发生呕吐体温上升迟缓

　　（）具有明确的围产期缺氧史特别是围生期重度窒息（Apgar评分分钟＜分分钟＜分或经抢救分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸分钟以上

　　者）

　　（）生后小时内出现以下异常神经症状：意识障碍如过度兴奋（肢体颤抖睁眼时间长凝视等）嗜睡昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变如张力减弱松软；原始反射异常如拥抱反射过分活跃减弱或消失吸吮反射减弱或消失

　　（）病情较重时可有惊厥应注意新生儿惊厥特点如面部肢体不规则不固定的节律性抽动眼球凝视震颤伴有呼吸暂停面色青紫

　　（）重症病例出现中枢性呼吸衰竭瞳孔改变间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现

　　临床分度见表

　　脑电图检查中所见的低电压等电位和爆发抑制波形等改变对诊断和分度有帮助生后周内B超检查见到脑室变窄或消失普遍回声增强提示有脑水肿周后则常见到脑水肿的后遗改变如脑萎缩和孔洞脑等侧脑室外角后方的高回声区提示有脑室周围白质软化可能散在的高回声区常系脑实质缺血所致；局限性高回声区提示该区域的脑血管分布缺血CT检查则帮助更大可见散在局灶低密度影分布个脑叶为轻度；低密度影超过个脑叶灰白质对比模糊为中度；弥漫性低密度影灰白质界限丧失但基 底节小脑尚有正常密度侧脑室狭窄受压为 重度中重度常伴有蜘网膜下腔脑室内或脑实质出血

表-HIE分度

项 目	轻度	中度	重度
意识	过度兴奋	嗜睡迟钝	昏迷
肌张力	正常	减低	松软
原 始 反 射
拥抱反射	稍活跃	减弱	消失
吸吮反射	正常	减弱	消失
惊厥	无	通常伴有	多见或持续
中枢性呼吸衰竭	无	无或轻度	常有
瞳孔改变	无	缩小	不对称扩大或光反应消失
前囟张力	正常	正常或稍饱满	饱满紧张
病程及预后	症状持续小时左右预后好	大多数患儿周后症状消失；不消失者如存活可能有后遗症 周多有后遗症	病死率高多数在周内死亡存活者症状可持续数

　　心 由于缺氧时影响传导系统和心肌轻症时房室传导延长T波变平或倒置重症时心律不齐或缓慢常能听到收缩期杂音酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少血压下降进步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注最后出现心力衰竭上海医科大学儿科医院报告窒息后心衰发生率达.％超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况

　　肺 主要表现为呼吸紊乱在羊水吸入的基础上容易继发肺炎经过积极复苏者尚需注意气胸有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环加重缺氧可致肺组织受损出现肺出血

　　肝 窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力使黄疸加深时间延长也可因肝脏受损和ⅡⅤⅦⅨ及X等凝血因子的减少而易发DIC

　　其它 重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎由于无氧代谢糖原消耗剧增容易出现低血糖钙调节功能减弱易发生低血钙

　　大致程序

　　（）充分了解病史做好复苏的思想和物资准备工作如人员氧气保暖设备次性吸管气囊面罩复苏器新生儿喉镜电池小灯泡气管内导管接头听诊器等器械的检查急救用品备足定位安置便于立即取到因为复苏成败与时间密切有关呼吸停止延迟复苏分钟出现喘息约晚分钟恢复规则呼吸约晚分钟

　　（）胎头娩出后不应急于娩肩而应立即挤尽或用负压球吸尽口咽鼻部的粘液新生儿出生时要有良好的保暖环境用远红外辐射保暖装置最佳不得已情况下也可用大支光白炽插灯等临时保暖但需当心不要烫伤生后立即揩干身上的羊水和血迹能减少蒸发失热由于窒息儿体温调节不稳定旦受寒就会增加代谢和耗氧来维持体温并出现代谢性酸中毒体温下降后纠正缓慢新生儿摆好轻度头低足高位（≈°）后再用次性吸管吸净口咽鼻部粘液每次吸引勿超过秒刺激口咽深部的迷走神经可导致心动过缓或呼吸暂停如有胎粪污染羊水防止吸入深部接生者可用双手紧箍其胸部立即用喉镜气管插管吸清后再触觉刺激使哭每次使用喉镜气管内插管和吸引的时间要求在秒钟内完成用电动吸引泵者负压应根据粘液稠度调节在～mmHg吸管连接处要有T形指孔或笛口以便在吸引时控制

　　（）当评价有自主呼吸心率＞次/分皮色红润或手足发绀者只需继续观察个别呼吸心率均正常而仍有中枢性的全身青紫往往是血氧仅够供应正常心率而不够全身需要或有先天畸形所致这种不够正压给氧指征的青紫应给～％的常压给氧待皮色转红再逐渐降低氧浓度以免氧中毒

　　（）无自主呼吸或心率＜次/分以及给纯氧后仍有中枢性青紫者须立即用气囊面罩复苏器加压给氧速率为每分钟次第口呼吸约需.～.kPa（～cmHO）的压力才可扩张肺叶以后只需.～.kPa（～cmHO）压力即可对肺顺应性差者需给.～.kPa（～cmHO）压力大多数窒息儿经此通气即可好转而毋需其它处理但操作者必须熟悉该器械的原理才能正确安全地使用

　　（）母在分娩前小时用过麻醉药而导致新生儿呼吸抑制者给钠洛酮

　　（）无药物抑制而用复苏器～分后心率＞次/分者可停用复苏器观察自主呼吸心率～次/分有增加趋势者继续面罩加压给氧；无增快者改用气管插管加压给氧若心率＜次/分加胸外心脏按压在胸骨下/区下压～cm用双手拇指手掌法和双指法均可每分钟次秒钟未见好转者开始用药（表-）

　　（）∶肾上腺素加等量生理盐水快速气管内注入可加强心脏及外周血管收缩力使心率加快必要时可每分钟重复次当心率＞次/分停止用药＜次/分有代谢性酸中毒时同时已建立良好通气者给碳酸氢钠若心率正常而脉搏弱给氧后仍苍白复苏效果不明显时就当考虑血容量不足给用扩容剂在急性失血大于总量％时血红蛋白及红细胞压积可以正常段时间

表-新生儿窒息复苏常用药

药物	浓度	预备量	剂量	途径和速度	备注
肾上腺素	∶	ml	.～.ml/kg	V或T快给	T时加NS ∶稀释
碳酸氢钠	％	ml	～ml/kg	V慢！＞分钟	有效换气后才用, 可加等量％GS或DDW
扩容剂	自身胎盘血全血血浆％人体白蛋白生理盐水	ml	ml/kg	V～分钟给完
钠洛酮	.mg/ml mg/ml	ml	.ml/kg .ml/kg	MVT或SQ快给
多巴胺或及/多巴酚丁胺	×体重kg×所需剂量μg/kg/min ----------------- 所需液体量ml/hr =每ml内加药的剂量		开始时μg（或药各半）/kg/min必要时渐加至μg	静脉点滴严格 控制滴速	密切观察心率及血压

　　经上述用药后周围组织仍有灌注不足脉细持续休克者可用多巴胺其作用与剂量大小有关小剂量（μg/kg·min）有扩张肾脑肺血管作用增加尿量和钠的排出；中剂量（～μg/kg·min）增加心脏收缩力和升高血压；大剂量（～μg/kg·min）增加血管收缩升高血压新生儿窒息休克时多伴有酸中毒肺血管收缩血流量减少故治疗多采用小剂量在μg/kg·min左右或和多巴酚丁胺各半的小剂量开始在心率血压的密切监护观察下逐渐增大剂量

　　复苏后处理与护理 窒息缺氧对新生儿是个很大的挫折时好转并不表示完全恢复积极的复苏后处理对减少和减轻并发症改善预后起很大作用

　　（）注意保暖体温尽量维持在中性温度.℃左右减少耗氧密切观察呼吸心音面色末梢循环神经反射及大小便情况待呼吸平稳皮色转红半小时后停止给氧呼吸是监护重点呼吸评分和呼吸次数对复苏后的观察有定帮助（表-）初生小时内每小时次以后小时内每小时评次最后在出生后小时再评次次评到分以上可停止再评预后良好天 后情况仍差可每小时续评预后严重假使呼吸次数有增无减并又出现呼吸困难则要考虑有无气胸如窒息儿呼吸已接近正常而天后又加快者常是继发肺炎的征兆若反复呼吸暂停可用氨茶碱首剂～mg/kg肌注或缓慢静脉注射（分钟以上）以兴奋心脑扩张血管和利尿以后每小时.～ mg/kg静脉注射过快或剂量过大可致血 压降低恶心呕吐和惊厥

表-呼吸评分法

体征	分	分	分
胸腹部动作	不协调	稍不协调	同时起伏
肋间肌动作	极度下陷	稍微下陷	不下陷
剑突部动作	极度下陷	稍微下陷	不下陷
颏口动作	颏向下张口呼吸	颏向下闭口	颏不动闭口
呻 吟	不用听诊器即听到	用听诊器方能听到	无
总 分			分

　　上海市第妇婴保健院按Silverman氏原著修订

　　（）喉有痰鸣音呼吸时声音粗糙呼吸停顿或有呕吐均应用次性吸管吸引保持呼吸道通畅如拟有脑水肿和缺氧缺血性脑病者则在及时纠正低氧血症和高碳酸血症保证脑组织供氧的基础上用：①速尿mg/kg肌内或静脉注射减低颅内压②地塞米松.～.mg/kg每日～次肌注或静注连用～次后若颅压仍高改用％甘露醇.～.g/kg每日～次静注两天后逐渐减量③有抽搐者用苯巴比妥首剂～mg/kg静脉注射维持量mg/kg·d分两次静注此药除止痉外还能降低脑组织的代谢和耗氧可预防和减轻脑水肿和颅内出血如与安定.～.mg/kg静脉注射或/及水合氯醛mg/kg保留灌肠等药合用止痉效果更好④在正常血容量的低血压心肌收缩力不足时可给多巴胺静滴⑤为了保持脑组织能量代谢可持续静脉滴注葡萄糖＜mg/kg·min使血糖维持在.～.mmol/L（～mg/dl）加强支持治疗可给能量合剂⑥国内正在探索脑细胞代谢药物胞磷胆碱脑复康等也可考虑使用

　　（）凡曾气管插管疑有感染可能者用抗生素预防

　　（）重度窒息恢复欠佳者适当延迟开奶时间防止呕吐物再度引起窒息若无呕吐抬高上半身使腹部内脏下降有利于肺的扩张减轻心脏负担和颅内压胃管喂养不能容受者则静脉补液～ml/kg有肾功能受损时要限制液量

表-新生儿窒息预后评估参考依

依 据	较 好	较 差
生后分钟内评分	～分	～分
分钟评分	＞分	≤分
吸入物性质	羊水粘液	胎粪羊水
自主呼吸	出现早＜分钟	≥分钟
抽搐	无或天内消失	天后还难以控制
神态肌张力拥抱反射活 动等神经症状	很快恢复正常	周后尚未正常
吃奶吸吮吞咽	周内能正常喂养	周后尚不能正常喂养
脏器损害	轻少	重多

　　做好产前检查对高危胎儿进行监护针对不同原因及时处理外孕妇自我监护测数胎动有助于早期发现胎儿缺氧有胎儿心跳胎动变慢或加速即须给孕妇吸氧静脉注射％葡萄糖ml加维生素C.g以增强胎儿神经系统对缺氧的耐受力和减轻血管脆性和渗透性改善供氧减少出血必要时小时内可重复处理同时继续监测胎心率和宫缩当胎头显露取头皮血测pH值若≤.提示有胎儿窘迫宜及时处理