结核杆菌的生长特点 结核杆菌生长缓慢其分裂繁殖周期约为～小时主要营养要求是甘油天门冬氨酸或谷氨酸以及无机盐类如磷钾硫镁和少量的铁等为需氧菌最适合生长环境为pH.PO.～.kPa（～mmHg）当pH不适宜及PO较低时如闭合病灶及巨噬细胞内结核杆菌代谢不活跃生长繁殖缓慢或停滞但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源

　　结核杆菌的分型 结核杆菌可分为型：人型牛型鸟型和鼠型对人有致病力者主要为人型其次为牛型感染鸟型者甚少国内尚未见报道牛型结核杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善饮用病牛的乳品而得目前已少见据北京结核病研究所报告从株分离的结核杆菌中经鉴定后发现有株是牛型结核杆菌（占％）北京儿童医院年曾对例结核性脑膜炎患儿脑脊液分离出的结核杆菌作菌型鉴定发现株为牛型结核杆菌其余株均为人型结核杆菌说明牛型感染虽少但同样亦引起结核性脑膜炎的发生值得注意

　　结核杆菌的抵抗力 结核杆菌抵抗力较强在室内阴暗潮湿处能存活半年结核杆菌在阳光直接照射下小时死亡紫外线照射～分钟使用紫外线时应注意照射范围大小及照射距离远近而决定照射时间如距离m范围m照射时间分钟即可杀死结核杆菌结核杆菌对酸碱和酒精等有较强的抵抗力湿热对它杀菌力较强在℃分钟℃分钟℃分钟煮沸分钟即可杀死干热℃需分钟以上才能杀死因此干热灭菌时温度要高时间要长般说来痰内结核杆菌消毒时间要长因痰内粘蛋白在菌体周围形成保护层射线和消毒剂较难穿透因此消毒痰用％石炭酸或％漂白粉消毒须经小时处理才较为安全％～％来苏水接触～小时％酒精接触分钟均可杀死结核杆菌

　　结核杆菌的耐药性 抗结核药物需长期使用当不规则使用或药物单用及剂量不足时耐药菌株易发生实验和临床实践证明：合并用药可延缓或减少耐药性的发生近年来对原发耐药菌株所致结核感染已越来越引起注意其发生率各地报道不原发耐异烟肼菌约占％～％左右原发耐链霉素菌％～％左右原发耐对氨柳酸菌％～％国外Steiner（）报道：儿童结核病例中/以上对种或多种抗结核药物有原发耐药性北京儿童医院于～年及～年观察小儿结核性脑膜炎原发耐药率后阶段比前阶段原发耐药率增长了倍（.％比.％）耐异烟肼菌株般毒力减弱根据临床观察如继续用异烟肼治疗仍有疗效

　　传染途径

　　（）呼吸道传染：是主要的传染途径健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染产生肺部原发病灶

　　（）消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病多产生咽部或肠道原发病灶

　　（）其他传染：经皮肤传染极少见先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染多于出生后不久发生粟粒性结核病母亲产前多患有全身性结核主要为粟粒性结核病或生殖器结核

　　非典型分支杆菌 非典型抗酸杆菌的细菌学和生物学特性与结核杆菌不同其生长速度稍快多数产生色素对豚鼠不致病而对人可致病其临床表现与结核病相似但对抗结核药有耐药性非典型抗酸杆菌在小儿多致周围淋巴结炎尤其是颈淋巴结炎感染非典型分支杆菌后对结核菌素如PPD-S（标准提纯蛋白物质）呈低敏感反应而对同种抗原即非典型分支杆菌抗原如PPD-FPPD-YPPD-BPPD-G则呈强阳性反应凡结核菌素低敏感反应地区应注意非典型分支杆菌感染的问题近年来国外报道其中鸟复合分支杆菌是晚期AIDS病人常见的机会性感染菌多呈全身播散性疾病

　　当给健康豚鼠注射结核杆菌时可产生病变及死于结核若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠再注射结核杆菌时于短时间内病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏死但较快痊愈这种现象就是通常所说的Koch现象这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了定的免疫力但同时也产生了变态反应两种现象随着结核杆菌进入机体同时产生伴随存在人体在同进入机体的结核杆菌作斗争的过程中产生了对结核杆菌的变态反应和免疫

　　结核病的变态反应 机体初次与结核杆菌接触后体内淋巴细胞（T淋巴细胞）受抗原的刺激被致敏形成具有免疫活性的淋巴细胞于-周后当身体如再次接触结核杆菌或其代谢产物如结核杆菌素（结素）后则致敏淋巴细胞发生母细胞的转化释放出淋巴因子包括炎性因子皮肤反应因子等般皮内结素注射～小时出现变态反应即迟发型过敏反应局部炎症反应为致敏淋巴细胞和巨噬细胞浸润此外偶可见病灶反应即肺内病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温升高全身不适及荨麻疹等

　　结核病的免疫 为细胞免疫入侵的结核杆菌被肺吞噬细胞吞噬后虽未被杀死但吞噬细胞却能将其进行处理并将其抗原递呈给T淋巴细胞致使T淋巴细胞活化致敏及在表面产生抗体样受体当致敏淋巴细胞再次接触抗原（结核杆菌或结核杆菌素）后则发生母细胞转化从而释放出淋巴因子（lymphokines）包括趋化因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子等前者可使巨噬细胞聚集在结核杆菌周围后者激活巨噬细胞激活了的巨噬细胞具有细胞免疫能力它能抵抗结核杆菌在细胞内生长并产生足够的水解酶和杀菌素能吞噬和杀灭大部分结核杆菌然后形成上皮样细胞和郎罕巨细胞而后形成结核结节使病变局限巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展也阻止外源性结核杆菌的再感染但巨噬细胞在破坏杀灭结核杆菌时后者可释放出高浓度的结素样产物由于巨噬细胞对这种产物敏感于是在杀灭细菌的同时巨噬细胞亦死亡这样在结核病灶中有巨噬细胞的不断进入和不断死亡而且进入的巨噬细胞加速激活当激活速度加快到使在巨噬细胞死亡前就能杀死细胞内的结核杆菌病灶即开始愈合总之在结核病的免疫过程中只有在T淋巴细胞和吞噬细胞正常的相互作用下感染的结核杆菌才能被清除者功能的任何异常都能减低机体抵抗力而利于结核感染的扩散

　　变态反应与免疫的关系 自然感染结核杆菌和接种卡介苗（BCG）后小儿可产生免疫力同时出现变态反应表现为结核杆菌素反应（OT或PPD）阳性般认为中等度的变态反应时动物的抵抗力最强；变态反应过弱时说明机体反应性差及细胞免疫功能低下；机体变态反应过于强烈尤当病灶内结核杆菌量多和毒力大时由于淋巴细胞毒和炎症因子的作用可加剧炎症反应及组织破坏和损伤局部结核病灶发生干酪样坏死可为结核菌播散创造条件对机体不利因此强阳性结素反应的小儿在定的不利条件下每易发生活动性结核病

　　结核病固然是种传染病但感染后发病与否和易感性有关疾病易感性又和个体遗传因素有关联北京儿童医院年对例结核病小儿（其中例为结核性脑膜炎）作了组织相容性抗原（histocompatibilityantigenHLA）分型发现HLA-B与结核病密切相关其相对危险性达.而小儿结核性脑膜炎相对危险性高达.即具有HLABW抗原的个体发生结核病的可能性比无此种抗原的个体大倍多发生结核性脑膜炎的可能性大倍多这研究提示可能是有缺陷的免疫反应基因或疾病易感基因与BW连锁致T淋巴细胞及巨噬细胞的功能有碍这些有关发病机理的推测有待于进步研究及阐明

　　结核杆菌侵入人体后在组织中引起特异性与非特异性的组织反应结核性炎症的基本组织改变为渗出增殖与变质在渗出性改变中渗出物系由炎症细胞浆液与纤维蛋白所组成单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主渗出及变质次之上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结核性炎症的主要特征在变质过程中其特征改变则是干酪样坏死常出现在渗出性病变中结核性炎症的良好结局是吸收纤维化钙化与骨化

　　原发综合征（primary complex） 病菌由呼吸道传入肺部后在肺泡内产生初染病灶其部位大都在肺上叶的下部尤以右侧为多见靠近胸膜病灶多个偶可有个或多个原发病灶初呈脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现中心有干酪样坏死继之增殖性结核结节出现于其周边而后病灶周围有纤维包膜形成病菌随病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结干酪化淋巴结往往数个粘连紧贴于支气管壁总之原发综合征由个部分组成（图-）即：①肺部初染病灶；②支气管淋巴结结核；③引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；④初染病灶邻近的胸膜炎原发综合征不仅见于肺部也可在肠部咽部皮肤等处发生

　　示原发综合征即：①①肺部初染病灶；②支气管淋巴结结核；③引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎；④初染病灶邻近的胸膜炎　

　　原发综合征般都倾向于痊愈病灶周围形成纤维包囊中心干酪化物质最后钙化愈合方式为钙化是小儿结核病特点之但年龄小感染菌量多抵抗力薄弱的患者病变可以恶化在肺部往往造成下列情况：①肺部初染病灶扩大中间干酪化坏死形成原发空洞有时发生支气管淋巴管或血行播散②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎（图-图-）阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿有时淋巴结病灶引起血行播散而成粟粒型肺结核（图-）或结核性脑膜炎由此可见淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向是小儿结核病的特点

　　结核性无支气管的病在大体上可以看到支气管受压变形粘膜面粗糙淋巴结支气管瘘及肉芽肿支气管内有干酪物质栓塞

　　此外肺结核可以引起大疱性肺气肿及蜂窝样肺气肿在经过治疗后的粟粒型肺结核中较常见大疱性肺气肿的发生是由于治疗后的干酪化病灶迅速被吸收空气进入空腔内引起急性扩张所致蜂窝样肺气肿则由于支气管不完全性活瓣性阻塞所引起；空气可以进入肺泡内而呼气有困难致使气体滞留同时由于有病变的肺泡壁弹性较差致易于形成蜂窝样肺气肿

　　续发性肺结核 又称成人型结核发病理论：①外来的再度感染：原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌病灶往往在肺叶上部再度感染时组织反应较强烈病变为浸润性周围有多量渗出性组织变化多见于较大儿童或成年人故有成人型结核之称②内在的病灶复燃此类病变大多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶常见于肺尖部亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起

　　续发性结核与原发性结核相比有下列不同点：续发性结核多位于肺尖很少累及肺门淋巴结容易形成空洞并沿支气管播散在痊愈期有多量的纤维化甚至有硬化现象但钙化较少；浸润性病变易发生干酪样坏死形成空洞进行支气管播散有时由于干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞可形成充满干酪样物质的球形病灶称为结核瘤其直径般为～cm多数位于肺上叶靠近胸膜处

　　临床症状 儿童患者主要表现为低热和结核中毒症状呼吸系统症状多不明显如出现咳嗽多痰咯血或呼吸困难等多为病情已经严重的表现

　　.体格检查 肺部物理征不明显与肺内病变不成比例只有在病灶范围广泛弥漫或有空洞时才有相应的体征浅表淋巴结轻度或中等度肿大肝脾可轻度肿大此外应注意有无高度过敏表现如结节性红斑泡疹性结膜炎和瘰疬性面容等

　　X线检查 X线检查能指出结核病的范围性质类型和病灶活动或进展情况重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别也可以作为治疗过程中疗效的判断指标

　　初染病灶往往因范围较小吸收较快而不容易发现且易被肋骨胸骨心脏等阴影所遮盖初染病灶愈合后多遗留有钙化点侧位或斜位摄片及断层摄片可以确定病灶或淋巴结的正确位置和范围证实空洞的有无和支气管有无受压狭窄等在诊断肺门附近的病灶时如发现圆形点状阴影应与正常的支气管或血管横断影像鉴别如发现纵隔旁角形或半圆形阴影应与肿大的胸腺影辨别

　　结核杆菌素试验（结素试验）受结核杆菌感染后～周身体对于结核蛋白产生过敏状态此时如作结核杆菌素试验（结核杆菌素包括旧结核杆菌素OT和提纯蛋白物质PPD）局部可发生反应表示受试者已受结核菌感染现已知结素反应属于变态反应第Ⅳ型或称迟发型变态反应其发生机理是小儿初染结核杆菌后T淋巴细胞被致敏并大量增生致敏的淋巴细胞具有抗体样受体当再次接触抗原即注射结核菌素后可产生许多淋巴因子使单核细胞和淋巴细胞积聚在真皮的血管周围再加上血管渗透性增高在注射局部形成硬肿为阳性反应国内通常所用的是旧结核菌素（OT）或提纯蛋白物质（PPD国内已广泛供应）旧结核菌素用含有.％石炭酸的生理盐水稀释如下：第号∶第号∶第号∶；即每.ml中分别含旧结核菌素mg.mg和.mg（这个剂量等于个"结核菌素单位"）PPD第次试验液为每.mg含IU=PPD.mg第次试验液为每.mgl中含IU＝PPD.mg必要时作最大强度PPD（IU＝PPD.mg）如仍为阴性则可除外结核感染

　　旧结核菌素试验般可用∶或∶稀释液但疑有严重活动性结核者宜用∶稀释液以防局部的过度反应以及可能的病灶反应注射后～小时看结果阴性者用高级浓度再试直到∶稀释液为止阳性标准如下：

　　：红晕及硬肿～mm

　　■∶红晕及硬肿～mm

　　■∶红晕及硬肿＞mm

　　■∶除红晕及硬肿外还有疱疹或坏死或发热等全身症状

　　但自从广泛推行BCG接种后结核菌素试验的诊断价值受到定限制目前唯区别自然感染与BCG接种后过敏反应的方法是根据阳性反应的强度和持久情况自然感染时结素反应多为强阳性反应且持久不消失；而BCG接种后多为弱阳性反应且持续时间短反应逐渐减弱般～年后完全消失此外结素反应仅表示结核杆菌感染并不表示患病及病变活动性只有与小儿年龄BCG接种史及结核病接触史相配合才可帮助推测感染的活动性阳性反应者的年龄越小接触史越密切则活动性结核的机会越多岁以下婴幼儿尤其是岁以下未接种过BCG者如结素反应呈阳性即可作为活动性结核而予以治疗结素阳性反应的大小强弱般并不表示结核杆菌感染是否痊愈活动或正在发展等情况但患儿呈强阳性反应的年龄越小则越有可能是活动性身体对结核的过敏性在下列情况下可以减弱或暂时消失：①急性传染病如麻疹百日咳猩红热及肝炎后～月内②体质极度衰弱如重度营养不良重度脱水重度水肿等③严重结核病如粟粒型肺结核干酪性肺炎和结核性脑膜炎时④应用肾上腺皮质激素治疗和免疫抑制剂时⑤原发或继发免疫缺陷

　　寻找结核菌 幼儿不会吐痰常将痰液咽下故在清晨空腹胃洗出液中可直接涂片染色或进行结核杆菌培养或动物接种胃液结核杆菌检出率以浸润型肺结核和干酪性肺炎为最高可达％～％；其次为粟粒型肺结核；至于般原发综合征和支气管淋巴结结核涂片阳性率为％～％培养阳性率可达％胃液痰或其他分泌物结核杆菌检查有时对诊断有决定性意义并在治疗上有指导作用

　　自年代用纯化抗原和ELISA法检测体液中结核杆菌抗体辅助诊断结核病或用乳胶凝集试验或ELISA法查结核杆菌可溶性抗原以早期诊断近年来国内外已用分子生物学技术提高结核病的诊断率如：PCR多聚酶链反应采用体外基因扩增查出脑脊液等标本中极微量的结核杆菌基因组特异片段以快速诊断结核病国内报道在结核性脑膜炎病人其阳性率可达％

　　血液检查 急性期时白细胞可增高到（～）×/L（～/mm）伴有中性多形核粒细胞增高淋巴细胞减少和单核细胞增多（单核与淋巴细胞的比值增高）中性白细胞核左移和出现中毒性颗粒好转时白细胞数目恢复正常淋巴细胞增加嗜酸性白细胞增多红细胞沉降率多加速综合临床表现及X线检查可协助判断结核病活动性

　　周围淋巴结穿刺液涂片检查 淋巴结穿刺液涂片检查可发现特异性结核改变如结核结节和干酪性坏死有助于结核的诊断及鉴别诊断

　　抗结核化学药物治疗（简称化疗）自从年发现链霉素及异烟肼于年合成和广泛使用以后化疗已取得了重大进展使结核病人的疗效大大提高到目前为止较常用的抗结核药物有种其中属抗生素者种即链霉素卡那霉素卷须霉素紫霉素环丝氨酸及利福平前种为注射用；属化学制剂种即异烟肼对氨基水杨酸钠-TH和-TH乙胺丁醇吡嗪酰胺及氨硫脲

　　（）抗结核药物的抗菌作用：取决于以下因素

　　）病变中结核杆菌的的代谢状态：病变中结核杆菌群可分为两大类：繁殖菌（dividing bacilli）指代谢旺盛繁殖活跃的结核杆菌能被杀菌药如异烟肼利福平及链霉素杀死持存菌或顽固菌（Persisting bacilli）包括两种菌群即闭合式干酪病灶内代谢缓慢偶尔代谢突然旺盛分裂繁殖的结核杆菌和巨噬细胞内酸性环境中繁殖受抑制的结核杆菌对前者利福平和异烟肼有杀菌作用对后者吡嗪酰胺有特效

　　）药物浓度：般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度（MIC）的倍以上时才能起到杀菌作用如在倍以下则只能起到抑菌作用

　　由于异烟肼及利福平有较强的渗透力在细胞内外浓度都可达到MIC倍以上两药对细胞内外生长繁殖的细菌都可杀死而且对干酪病灶内代谢缓慢的细菌也有定的灭菌作用故称为全杀菌药链霉素在细胞外浓度可达MIC倍以上同时细胞外环境呈中性或偏碱时适于链霉素发挥作用所以链霉素可杀死细胞外繁殖活跃的细菌而吡嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC倍以上细胞内环境偏酸时适于其发挥作用所以吡嗪酰胺能对细胞内细菌起杀菌作用此者称作半杀菌药其他药物属抑菌药在细胞内外都不能达到MIC的倍它们只能抑制结核菌生长而不能杀死主要靠机体免疫力发挥作用缓慢地将结核杆菌清除

　　（）抗结核药物的分类：年第届国际防痨会议根据下列点：①用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值；②野生分支杆菌群中耐药菌（自然耐药变异）率；③药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值；④病人对药物的耐受程度将抗结核药物按优劣顺序分为甲乙丙类：

　　甲类药物：有异烟肼及利福平

　　乙类药物：有链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇卡那霉毒乙硫异烟胺环丝氨酸紫霉素和卷须霉素

　　丙类药物：有对氨基水杨酸钠和氨硫脲

　　由临床经验证明小儿结核病化学疗法的效果良好根据药物的疗效及毒性反应大小对抗结核药物的评价如下：①等级为异烟肼和利福平；等级为链霉素吡嗪酰胺乙硫异烟胺和乙胺丁醇②等为对氨基水杨酸钠卡那霉素卷须霉素紫霉素及环丝氨酸③等为氨硫脲

　　（）化学疗法治疗原则：

　　）早期治疗：可将生长繁殖活跃的结核杆菌举消灭且病变组织易于修复不留任何后遗症

　　）足够剂量：可发挥最大限度的杀菌或抑菌作用又使患儿能够耐受

　　）规律用药：不让已被抑制的结核杆菌再度活跃繁殖且可防止耐药菌的产生

　　）足够疗程：坚持足够长的疗程才可消灭顽固菌防止恶化及复发

　　）联合用药：目的在于防止结核杆菌产生耐药性必须选用有协同作用的药物

　　）分段治疗：不论传统疗程（般～月）或短程疗法（～月）均可分为强化阶段和巩固阶段

　　（）主要的抗结核药物：

　　）异烟肼（isonicotinyl hydraziderimifonINH）：具有杀菌力强剂量小毒性小口服方便能长期服用及价廉等优点为小儿结核病的首选药物INH最低抑菌浓度为.～.μg/ml人体中的有效血浓度为.～.μg/ml对细胞外生长繁殖活跃的结核杆菌和干酪性病灶内代谢缓慢的顽固菌均有杀菌作用利用C标记的INH测定证明药物可在肺肝脾肾脑胃肠道肌肉皮肤唾液乳汁胸水和脑脊液中出现在肺组织内较血浆内浓度高且持久并能渗透到干酪性病灶中在正常脑脊液中其浓度仅为血中浓度的/但在患结核性脑膜炎时次口服INH～mg/kg～小时后血高峰浓度可达μg/ml脑脊液浓度与血浆中相仿小时内约有％从尿中排出由于INH在人体通过肝脏的乙酰化而灭活可按其灭活的速度分为快灭活型（快代谢型）中型及慢型小儿多属快型年龄愈小快型愈多见般说来较大儿童可用～mg/（kg·d）婴幼儿可用～mg/（kg·d）疗程～年全日量次顿服目前认为顿服造成较短时间的高峰浓度比分次服药在较长时间内维持较低浓度的效果更好INH与对氨基水杨酸（PAS）合用后者和INH在肝中竞争乙酰化从而提高INH血浓度且毒性反应较轻主要是对神经系统的兴奋作用如腱反射亢进肌肉颤搐失眠不安头晕精神过敏等有时可发生较重的精神症状周围神经炎抽搐及诱发癫痫偶能引起心悸便秘血尿尿潴留肝功能障碍甚至黄疸等异烟肼是短程化疗主要药物

　　）利福平（rifampicinRFP）：为半合成的抗生素于年开始试用于临床公认为耐药菌感染的最好药物最低抑菌浓度为.～.μg/ml利福平和INH及乙胺丁醇有协同作用而且可延缓耐药性的产生利福平不但对细胞内外生长繁殖的结核菌都有杀菌作用而且对代谢缓慢的细胞内结核菌也有杀灭作用因此是短程化疗的首选药物利福平对金黄色葡萄球菌链球菌脑膜炎双球菌大肠杆菌及些病毒均有定的抑制作用由胃肠道吸收迅速口服后小时内高峰浓度达～μg/ml在组织中分布广泛在肝肾肺软组织有较高浓度主要由胆汁排入肠未变化的利福平重吸收入肝肠循环而使血中持久地保持较高浓度可达～小时之久甚至～小时仍有抑菌作用脑脊液浓度相当于血浓度的％左右利福平及其代谢产物呈桔红色因而尿眼泪和汗液可呈桔红色剂量～mg/（kg·d）清晨空腹次口服疗程～月和INH合用时剂量宜偏小不超过mg/（kg·d）副作用表现为胃肠道障碍及肝功能损害尤以并用较大剂量INH时更常见北京儿童医院观察例结核性脑膜炎患儿合用INH及利福平治疗约％有转氨酶升高有％合并黄疸但属可逆性其他副作用有血液系统改变如白细胞减少血小板减少溶血性贫血嗜酸细胞增多皮疹；偶见中枢神经系统障碍肾功能衰竭急性胰腺炎过敏性休克等大剂量间歇疗法可引起流感样反应

　　）链霉素（streptomycinSM）：在体内和体外都有明显的抑制结核杆菌生长的作用最低抑菌浓度为.～μg/ml高浓度时有杀菌作用不易穿过细胞膜和不能在细胞内酸性环境起作用只能杀死细胞外如浸润灶和空洞内的结核菌故称半杀菌药最适用于急性粟粒结核和浸润性或空洞型肺结核其渗透能力差虽能渗透入结核性脑膜炎患儿的脑脊液中但不能达到发生疗效的浓度肌内注射小时后血液浓度达最高峰次剂量mg/kg致高峰浓度为μg/ml血中半衰期约小时可渗入胸膜及腹膜腔剂量～mg/（kg·d）不超过.g/d每天次肌内注射～月后改为隔日次疗程按病型及发展情况而定般为～个月又可静脉点滴剂量～mg/（kg·d）加于％葡萄糖液中用于严重血行播散患儿为延缓耐药性的产生和促进协同作用常与INHRFP或PAS合并使用链霉素毒性主要是对第颅神经的损害而引起耳聋晕眩恶心等症状其次有口唇及肢麻木皮疹血中嗜酸粒细胞增多等此外尚可有肾损害中性白细胞减少口炎发热共济失调等但不多见

　　）吡嗪酰胺（pyrazinamidumPZA）：在酸性环境中抑菌作用强如在pH.的培养基中最低抑菌浓度为μg/ml而在中性及碱性培养基中没有抑制作用在细胞内为酸性环境本药可达倍最低抑菌浓度以上的浓度故能杀死细胞内结核杆菌细胞内结核杆菌常为日后复发之根源吡嗪酰胺能杀灭细胞内持存菌因此近年来在治疗中的地位大大提高口服后吸收良好小时后达高峰浓度剂量～mg/（kg·d）时血浓度约为～μg/ml可广泛地分布于全身也容易渗透入脑脊液经肾脏排泄单独用容易产生耐药性临床上可用于耐第线药物的病人剂量～mg/（kg·d）分～次口服疗程～月是短程化疗的主要药物之毒性反应主要为肝脏损害此外可见食欲减退及胃肠不适血清尿酸增高和关节疼痛偶可见发热皮疹及感觉过敏等反应目前认为上述剂量与INH和RFP合用个月不会致肝毒性反应增加

　　）乙硫异烟胺（ethionamidumTH）：是INH的衍生物体外最低抑菌浓度为～μg/ml口服易吸收口服.g小时后血中浓度可达μg/ml较易渗透到脑脊液中剂量～mg/（kg·d）分～次口服疗程～个月副作用主要是胃肠道反应表现为恶心呕吐及食欲减退此外可有肝功能损害周围神经炎痤疮口炎等丙硫异烟胺-TH疗效相似但胃肠道反应较轻

　　）乙胺丁醇（ethambutolEB）：体外最低抑菌浓度～μg/ml对某些非典型抗酸杆菌亦有抑菌效果口服次剂量mg/kg后～小时血高峰浓度达μg/ml血中半衰期约小时正常情况下渗入脑脊液量不多但脑膜炎时脑脊液中药物浓度有所增高但口服mg/kg剂量后不过～μg/ml左右主要由尿排泄剂量为～mg/（kg·d）分次口服疗程/～年多与RFPINHSMPZA合用因属抑菌药故不单独使用而多用来延缓耐药的产生毒性较轻与剂量有关过去剂量为～mg/（kg·d）时发现副作用多且严重后减量为～mg/（kg·d）副作用显著减少毒性反应主要为视神经损伤表现为球后视神经炎视力障碍对红绿颜色分辨能力减退视野缩小停药后可恢复其他副作用有胃肠道障碍偶可引起过敏反应及肝功损害治疗期间应定期检查视野和视力

　　）对氨基水杨酸钠（para-aminosalicylicaeidPAS）：无杀菌作用只能抑制结核杆菌生长且抑菌能力低抑菌浓度般为～μg/ml主要为与INH或链霉素合并使用以延缓耐药性的产生和增强疗效剂量约～mg/（kg·d）每天总量不超过g分～次饭后半小时服疗程般为个月此外又可静脉滴注剂量～g/d用新鲜溶液缓慢滴入药物反应多属于胃肠道症状如恶心呕吐食欲减退腹胀和腹泻等有时可见皮疹其他毒性反应如肾脏刺激症状造血系统障碍肝肿大黄疸甲状腺肿大嗜酸细胞性肺炎多发性神经根炎等都属罕见近年来PAS已被乙胺丁醇代替

　　）卡那霉素（kanamycinKM）：最低抑菌浓度为～μg/ml疗效不如SM但耐SM的结核杆菌对卡那霉素仍敏感因此对SM耐药患儿可换用卡那霉素本药可渗透到胸水中而进入正常脑脊液中甚少只有当脑膜有炎症时脑脊液中药物浓度可较正常时提高倍剂量mg/（kg·d）次肌注疗程～月副作用约为SM的倍主要为对第颅神经损害可出现听力减退以至耳聋对肾脏亦有定损害表现在尿中出现蛋白及管型静脉滴注可引起血栓性静脉炎故慎用

　　）氨硫脲（thiacetazonumTB）：最低抑菌浓度为μg/ml氨硫脲对淋巴结核及粘膜损害如喉结核支气管结核肠结核及膀胱结核效果较好不适用于粟粒结核结核性脑膜炎等重症病人近年来国外对此药有重新评价大量报导指出如用量适当毒性并非很大且价格低廉剂量宜偏小尤其在开始时如无任何反应可逐渐加量至mg/（kg·d）小儿全天剂量多不超过mg疗程～月副作用有食欲不振恶心呕吐及肝肾功能损害较重的副作用为造血系统反应如粒性白细胞减少紫癜溶血性贫血等此外偶见过敏反应如皮疹及剥脱性皮炎等

　　）环丝氨酸（cycloserinum）：最低抑菌浓度为～μg/ml耐药性产生较慢为其优点口服吸收良好在血液中浓度较高持续时间较长可广泛分布于全身组织及体液脑脊液中浓度与血浓度近似可与INH合用由于本药有效剂量与中毒剂量甚接近副作用较大而较少应用剂量mg/（kg·d）分次口服全天最大量不超过.g副作用主要以中枢神经系统损害症状为主表现为头晕头痛嗜睡兴奋失眠震颤精神抑郁记忆力减退甚至惊厥及精神失常故有癫痫及精神病史者禁忌使用儿科较少用

　　）紫霉素（viomycin）：抑菌浓度为～μg/ml单用本药产生耐药性快紫霉素肌注后可分布于全身组织及体液脑脊液及胸腹水中浓度可接近血浓度剂量～mg/（kg·d）日量不超过.g肌内注射每日或隔日注射次或mg/kg每周注射次毒性较大常见第颅神经损害表现为眩晕及听力减退肾损害表现为尿中出现蛋白及管型其他有发热皮疹嗜酸性细胞增多电解质紊乱等儿科极少应用

　　）卷须霉素（capreomycin）：最低抑菌浓度为～μg/ml和卡那霉素紫霉素间有交叉耐药性肌注后吸收较快约～小时达血液高峰浓度并可分布于全身组织剂量mg/（kg·d）肌注日次月后改为周次疗程～月副作用为听力障碍耳鸣肾损害嗜酸细胞增多发热及皮疹等其副作用表现种类和严重程度以及发生频率大致与SM同本药在小儿极少应用

　　任何年龄的小儿当有活动性结核病变时均须用抗痨药物治疗虽有不少患儿在治疗过程中出现病灶扩大现象但症状并不加重不能作为停止治疗的指征继续治疗终可治愈（图-）

　　激素疗法 肾上腺皮质激素可以减轻中毒症状降低过敏反应减轻炎症和抑制结缔组织增殖因此适当地及早应用激素治疗可促使发热温度下降食欲增加渗出吸收但对结核病变并无特效作用且个别病例旦用激素后不易停药否则症状复现加之副作用大因此不应滥用须严格选择适应证

　　目前认为下列几种胸部结核病为激素的适应证按激素疗效优良顺序为：①渗出性胸膜炎或多发性浆膜炎；②肺部有较广泛的急性渗出性病变的原发综合征或浸润型肺结核；③有明显的中毒症状及呼吸困难的粟粒型肺结核；④干酪性肺炎；⑤支气管结核有呼吸困难者

　　常用药品及剂量为：强的松～.mg/（kg·d）分～次口服每日量不超过mg疗程：在胸膜炎为月其余均为月左右停药前应逐渐减量又可加用促肾上腺皮质激素每日～IU分次肌注应用激素必须同时应用有效的抗痨药物高血压癫痫消化道溃疡糖尿病为禁忌证

　　外科疗法 外科疗法主要用于肺段肺叶切除或侧肺切除有时作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术适应证大致如下：①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭者②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗效者③肺门淋巴结肿大发生广泛的干酪性变化或液化经化学治疗无效或伴有持久性支气管狭窄及肺不张者可行胸腔内淋巴结摘除术④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气 管扩张者

　　结核病的易感者主要为小儿小儿结核病的传染源主要是成人患者尤其是家庭内传染极为重要接触活动性肺结核病人的小儿的结核病感染率发病率与患病率都较般小儿显著为高北京儿童医院～年调查接触小儿患病率高达.％比般同年龄小儿高出倍左右因此防止结核病人接触儿童对小儿结核病的防治有重要意义

　　小儿时期初染结核病易形成血行播散和结核性脑膜炎对小儿原发性肺结核早期发现和早期治疗对进步降低结核病死亡率有重要意义

　　小儿初染结核病是成年期续发结核病的主要来源因此要控制和消灭结核病必须分重视小儿结核病的防治

　　近年来由于AIDS病的出现及流行在些结核病早已得到控制的发达国家如美国近几年来结核病已出现回升趋势引起了全世界的关注目前结核杆菌和非典型分支杆菌已成为HIV感染者重要机会性感染之HIV与结核感染互呈不良影响：HIV可使潜在结核病发病和恶化致使结核病成为HIV感染后-早期合并的疾病反之结核又可加促AIDS的进展和死亡（多死于卡氏肺囊虫肺炎细菌性肺炎或全身衰竭而少数死于结核）

　　加强初级保健 要依靠城乡基层医疗网的力量充分发挥各级医生包括农村医生的作用临床证明结核的发病与小儿的健康状况和生活环境有密切关系应注意合理的营养良好的卫生习惯以及对麻疹百日咳的预防等措施

　　发现病例及早防治 早期发现是患儿早期治疗的先决条件定期作体格检查以早期发现疾病接触活动性肺结核患者的小儿其感染率发病率与患病率都较般小儿显著为高根据北京儿童医院～年调查接触儿童患病率为.％而同时期集体儿童的患病率为.％又根据对活动性肺结核接触儿平均年随访观察其累积患病率为％因此通过接触者检查小儿有无结核感染或患病是早期发现结核病的个重要途径其次在OT反应呈强阳性的小儿中要特别注意做早期发现工作结核病虽是种慢性而极顽固的传染病但如能及早诊疗认真随访是完全可以痊愈的

　　进行宣教重视隔离 进行广泛卫生宣教工作使群众对结核病有正确的认识作好结核病人家庭的消毒隔离工作保护小儿使不受传染集体机构如托儿所幼儿园及小学校的保育员及教师应定期检查有无结核病旦发现活动性病人应离开工作岗位并彻底积极进行治疗家庭内雇用保姆或聘请补习教师应先进行胸部X线透视保证无结核病此外注意其他预防措施如乳牛的管理乳品消毒婚前检查孕期检查宣传不随地吐痰等

　　卡介苗（BCG）接种年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）人应用牛型结核杆菌在％甘油胆汁马铃薯培养基上经过年余代的反复培养病菌失去致病的性能然后制成菌苗（卡介苗BCG）接种到人体使受种者产生对结核病的免疫力据报道BCG有效保护力为％～％BCG自年开始应用至今已有余年经验证明BCG接种可以降低结核病的患病率和死亡率我国解放后才普遍推行BCG接种效果卓著今将种接种方法分述于下

　　（）皮内法：结核菌素试验阴性者用.ml BCG（内含菌量.～.mg）在左臂角肌下端外缘皮内注射（切忌皮下注射）个月内的新生儿无结核病接触史者可免作结素试验接种后周内应避免小儿与结核病患者接触以防在未产生免疫力前遭受传染的危险接种BCG后～周接种处可发生坚实的红色丘疹逐渐形成小脓疱或小溃疡逐渐干枯结痂至～月后可愈合反应较重的丘疹中心可有坏死局部淋巴结可发生寒性脓肿破溃后形成较深溃疡愈合较慢

　　（）皮上划痕法：用每ml内含菌量～mg的BCG滴滴在左臂角肌外缘下端在皮上划个各长～.cm的"井"字划痕以不出血而呈红痕为宜划后将菌苗在划痕处轻轻涂匀待菌苗干后（分钟左右）再穿衣袖此法操作简便易于普及推广局部反应轻淋巴结反应较少

　　（）口服法：只限于出生后个月以内的婴儿卡氏最初发明BCG即采用新生儿口服法因为新生儿肠粘膜组织尚未完全发育BCG容易通过而进入肠系膜淋巴系统而发生免疫力BCG口服法现已很少应用

　　以上种方法以皮内法和口服法阳转率较高前者约.％～.％后者约.％～.％；皮上划痕法阳转率较低约.％～.％皮内法阳性持续时间较皮上划痕法为长除个月以内的婴儿外接种前应先做皮内结素试验（般用个结核菌素单位）

　　BCG接种的禁忌证：阳性结核菌素反应发热腹泻注射局部有湿疹或有全身性皮肤病急性传染病后个月内有过敏性疾患患严重肝肾心脏病及早产儿低体重新生儿及产伤儿等均不宜接种免疫缺陷患儿可并发致死性播散性卡介苗病尤应禁种

　　BCG是减毒活菌有效期很短在制造后周内使用有效且应保存在冷暗处（～℃）

　　（）复种：接种BCG后免疫力可持续数年在初种后宜每隔～年复种次（当结素试验转为阴性时）近有趋势延展到每隔～年复种次般在成年后不需复种

　　化学预防 即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑：①接触开放性肺结核父母的婴幼儿；②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；④结素阳性并有早期结核中毒症状但肺部X线检查尚属正常的小儿；⑤结素阳性反应而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后预防剂量mg/（kg·d）疗程月～年化学预防可达到种效果：①预防儿童活动性结核病；②预防青春期结核病复燃；③预防肺外结核病发生