深静瓣膜关闭不全血流向远端深静脉逆流静脉压力增加静脉管腔扩张管壁变薄使毛细血管充血肢体处于长期水肿状态淋巴管可继发阻塞水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉引起大隐静脉继发性静脉曲张

　　下肢血液回流变慢和逆流造成下肢血流郁滞血液含氧量降低毛细血管壁通盘性增加红细胞渗至血管外血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着局部组织因缺氧发生营养不良抵抗力降低易并发症疹样皮炎淋巴管和溃疡等

　　对深静脉瓣膜有否关闭不全目前尚无种理学检查（指以上不用仪器的手法检查）可测知其病变

　　.大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验(Trendelenburg试验)  用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置病人取卧位下肢抬高并自踝部向上按摩患肢使静脉空虚检查者用止血带压住近侧大腿部然后让病人站立当放开止血带时大隐静脉迅速充盈说明大隐静脉瓣膜机能不全；未放开止血带而小腿部大隐静脉在秒内迅速充盈表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全

　　㈡实验室无损伤检查  近年来多普勒超声血流检查电阻抗容积图光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面直到了有益作用但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍不失为形象化确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法

　　㈢下肢静脉造影  肢体肿胀或存在经久不愈溃疡时最好作下肢静脉造影方面与深静脉炎后综合征相鉴别另方面明确深浅静脉瓣膜关闭不全的程度为制订手术方案提供依据

　　般先作上行性静脉造影如下肢深静脉通畅再作下行性静脉造影以明确静脉瓣膜是否有病变

　　.上行性静脉造影  主要用于观察下肢深静脉通畅度及穿通支静脉瓣膜功能方法：病人仰卧取半直立位呈o踝部扎橡皮止血带以阻止浅静脉血流上行用穿刺针头直接经皮穿刺入足背浅静脉尽快推入%或%泛影葡胺～ml在电视屏幕引导下摄片先摄小腿X线片让患者以患肢趾着力作足跟剂浓度以%泛影葡胺为佳过浓度可致浅静脉炎造影结束可注入生理盐水作血管冲洗

　　.下行性静脉造影  主要用于观察下肢深静脉瓣膜功能本造影必须在明确深静脉无阻塞的情况下进行否则常失败方法：病人取o半直立卧位在腹股沟部股静脉处直接用针穿刺注入%泛影葡胺ml在电视屏幕引导下摄髋部X线片如见有逆流再摄小腿X线片

　　Taheri报道将导管自上肢浅静脉插入经头静脉锁骨下静脉到腔静脉分叉处再进到髂总静脉然后注射造影剂此法较繁复较少采用

　　按照下行性静脉造影显示的逆流水平将静脉瓣膜功能分为下述级：

　　Ⅰ级：瓣膜机能良好造影剂无明显逆流

　　Ⅱ级：瓣膜最轻度关闭不全造影剂逆刚至大腿近侧倍

　　Ⅲ级：瓣膜轻度关闭不全造影剂逆流至膝上

　　Ⅳ级：瓣膜中度关闭不全造影剂逆流至膝下

　　Ⅴ级：瓣膜严重关闭不全造影剂逆流到小腿部直到踝水平

　　术后可根据下行性静脉造影来判断瓣膜肌能改善的程度

　　Raju曾对例正常症状的志愿者作下行性静脉造影发现例有轻度返流为此分析造影结果必需结合临床症状和体征方面得出正确的结论

　　上海中山医院血管外科在年月～年月期间对例下肢静脉机能不全（包括原发性和继发性）患者作上行性静脉造影和/或下行性静脉造影证实在无深静脉炎病史的原发性下肢静脉机能不全患者%存在严重深静脉瓣膜关闭不全血液倒流至膝以下

　　原发性深静脉瓣膜关闭不全的X线表现主要有以下几点

　　.深静脉内瓣膜影存在但模糊不清造影剂通过这些瓣膜向远侧倒流所显示静脉有时可呈竹节样造影剂节比节淡说明瓣膜仍起部分作用有部分血液被瓣膜阻挡部分血液从下垂松弛的瓣叶间逆流越往远端逆流的造影剂越少

　　.静脉管腔明显扩大

　　.整个静脉系统未见血栓形成遗留的病变造影剂部分逆流部分也朝近心端回流

　　手术步骤：在股动脉内侧约cm自腹股沟韧带向下作纵切口长约～cm直切口比横切口好横切口显露较差并且常将卵圆窝处的淋巴管切断切开皮肤皮下组织找到大隐静脉并显露卵圆窝即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处并可见旋髂浅腹壁浅阴部外和股外侧股内侧静脉等分支这些分支需加以切断结扎然后在距大隐静脉入口约.cm处钳夹切断大隐静脉近心端结扎后再贯穿缝扎远心端内置入剥脱器并尽可能将其送向远端在不能再向下送处再作小切口显露并切断静脉近端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方向上抽剥在抽剥时助手用纱布压迫已剥脱大剥离区皮肤以能置入剥脱器之较大分支直到内踝处若在抽剥时发现某处有较大阻力常表示该处有较大分支或穿通支静脉可于此另作小切口将其结扎切断不能置入剥脱器而呈团块状的曲张静脉需另作切口在直视下作静脉剥静脉剥离切除

　　逐层缝合皮肤切口覆盖敷料后自足部起至腹股沟部用弹性绷带包括

　　术后处理：术后鼓励病人较早起床行走般在术后第天可试行下地活动但不宜久坐和站立卧床时应抬高患肢鼓励踝关节自主活动以防深静脉血栓形成术后天左右拆线可长期穿医用弹力袜扩腿

　　㈡筋膜下穿通支静脉结扎术

　　适应证：Trendelenburg试验或静脉造影示穿通支静脉瓣膜关闭不全和深静脉瓣膜关闭不全不全Ⅱ级以上但无下肢肿胀溃疡者均可作为大隐静脉剥脱术加筋膜下穿通支静脉结扎术

　　手术步骤：自膝下起沿大隐静脉行经作长的纵切口直径内踝在大隐静脉旓稍前方纵行切开深筋膜在深筋膜下向前后游离前方至胫骨边缘后方至小腿后面中线结扎并切断所有穿过深筋膜的静脉穿通运穿通支静脉在膝关节附近和踝关节上cm处较为粗大结扎穿通支静脉后缝合深筋膜及皮肤术后处理同大隐静脉剥脱术

　　年Johnson报道例复发发性静脉溃疡行筋膜下穿通支静脉结扎术的临床疗效平均随.年年溃疡复发率分别为%%和%

　　㈢深静脉瓣膜重建性手术  年代对下肢静脉瓣膜关闭不全的认识的模糊的但Linton已首创用结扎股浅静脉同时作大隐静脉剥脱治疗静脉郁滞性溃疡据称有定疗效Kistner报道例股浅静脉结扎切断术随访～年例症状减轻在作股浅静脉结扎时应注意结扎部位恰在股浅静脉进入股总静脉处避免遗留股浅静脉残端否则术后可能导致盲段处血栓形成

　　年代Psathakis提高深静脉瓣膜机有不全重建术的新尝试他将股薄肌腱横拉至腘静脉和腘动脉之间并缝于股头肌腱上起收缩性瓣膜的作用纠正腘静脉瓣膜关闭不全防止血液逆流共作了例随访年半疗效良好

　　此外Hallberg也曾报道应用涤纶织物“袖套式”置于瓣膜关闭不全的静脉外以起到外瓣膜作用

　　年代Kistner总结了年代以来的临床经验提出“原发性深静脉瓣膜关闭不全”的新诊断并用深静脉瓣膜成形术治疗瓣膜关闭不全使深静脉穿通静脉瓣膜机能不全的治疗跨入力图精确修复瓣膜病变的新纪元即从破坏性手术（结扎股浅静脉）到间接的瓣膜手术（外瓣膜手术）再发展到直接的瓣膜修复手术（瓣膜成形术瓣膜移植术）完成了对下肢静脉机能不全的概念和处理的变革

　　.静脉瓣膜成形术

　　适应证：下肢肿胀或溃疡且下行性静脉造影示股静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级静脉无阵旧炎症表现者

　　手术步骤：当大陷静脉有病变时先常规作大隐静脉结扎剥脱术并作筋膜下穿通支静脉切断周后再作瓣膜成形术

　　沿股静脉作纵行切口游离股总股深和股浅静脉通过扪静脉壁可觉察瓣尖先试验瓣膜功能夹住远端静脉将备耕度挤向近侧瓣膜之上然后又将血液强制地向瓣膜挤向如瓣膜机能良好则不允许血液通过瓣膜逆流；如瓣膜关闭不全则甚至不需用手挤压血液也通过瓣膜逆流识别瓣膜功能后需决定修复那个瓣膜最高位置的股浅静脉瓣膜如可利用是首选的瓣膜它可防止血流从股深静脉逆流入股浅静脉如股浅静脉的第个瓣膜修复条件更为理想也可选择第个瓣膜

　　在瓣膜前方将静脉先纵行切开静脉切口必须通过两个瓣叶连接处在下垂瓣膜之下cm处作切口静脉壁用镊子轻轻提起用精细的小剪刀朝瓣叶交界处将静脉壁细心剪开然后向股总静脉方向再扩剪cm这手术操作必须精确如剪伤瓣叶将妨碍瓣膜成形术的进行

　　静脉切开后先检查瓣膜由于个或两个静脉瓣叶被拉长引起瓣膜松弛下垂致使血液逆流瓣膜必须尚完整将过长的瓣叶以间断缝合法缝于静脉壁上缝线从静脉外穿到静脉内穿过伸长的瓣叶距交界处mm的游离缘再从静脉内穿到静脉外与缝线另头打结缝合可在瓣叶两侧进行切开的静脉中部两个瓣叶交界处也作瓣叶紧缩缝合般总共需作～针完成瓣膜的充分紧缩在修复瓣叶时如出现损伤小孔则用—缝线作修补决定瓣膜缩短多少颇为重要瓣尖边缘缝于静脉时应避免过松或过紧在手术结束时瓣尖轻轻拉紧静脉壁则恰当好处

　　瓣膜修复后在缝闭静脉切口时需注意缝合整齐勿撕伤瓣尖在靠近近尖部用几针精细的间断缝合缝闭切口剩余的静脉切开处用连续缝合静脉切口缝闭后再用挤压法检查瓣膜功能如仍有显著漏血应重新修复或结扎股浅静脉

　　疗效：Kistner曾报道例股浅静脉瓣膜关闭不全行瓣膜修复成形术随访～年例溃疡愈合疼痛和肿胀全部消失不需用弹性绷带；例症状接近于完全减轻但需间断应用弹性绷带；例肿胀或溃疡无改善；疗效优良占%疗效不佳占%

　　年Jones又提出种新的简单的静脉瓣膜成形术称静脉壁角形切除法瓣膜成形术其操作步骤如下：先游离股总股深和股浅静脉的近端Jones选择修复股总静脉瓣膜他认为股浅和股深静脉瓣膜常同时存在关闭不全利用股静脉各属支以上的瓣膜将能预防血液逆流入股浅或股深静脉在阻断静脉前将病人完全肝素化在所选择瓣膜的瓣叶交界处瓣叶附着点的上方做静脉小节口在静脉壁外较难确定此位置但当做完静脉小切口后就可继续远侧延长注意切莫将瓣叶从静脉壁上行任何分离然后即可直接观察瓣膜若瓣叶显得柔软且精巧仅存在唇样伸长则适合作本手术先在未打开的半叶壁上用精细的—单丝缝线做角形间断缝合使静脉壁呈锥形紧缩并使之在两瓣叶交界水平呈最大狭窄置～针缝线将节口呈角形缝闭使静脉壁在瓣叶交界水平呈最大程度的紧缩然后移除血管夹

　　Jones认为此方法可作为Kistner静脉内修复瓣膜的替代方法他用此法所做例瓣膜成形术随访～个月均无下肢肿胀或溃疡复发此法相对简单仅需小时即可完成并只需局麻随访时间虽较短但溃疡愈合肿胀显著消退近期疗效肯定满意目前尚待观察具远期疗效

　　.静脉瓣膜移植术（或称带瓣膜静脉段移植术）

　　适应证：下行性静脉造影示原发性深静脉瓣膜关闭不全Ⅲ—Ⅳ级因瓣膜缺如或松弛过多无法作瓣膜成形术者

	原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全	下肢深静脉血栓形成后综合征
起病	隐匿缓慢	急骤有的发烧腹股沟部疼痛感
诱因	长期站立强体力劳动	产后大手术后外伤后受凉后肿瘤长期卧床
浅静脉曲张	常位于小腿部曲张成团凸出皮肤大腿部较少见	范围较广泛常在髋股外侧和下腹壁会阴部可发现侧支静脉小腿部曲张静脉较轻因组织水肿而不凸出皮肤
肿胀程度	较轻以小腿为主大腿很少发生患侧小腿周长般较健侧大～cm	较轻小腿大腿都可肿胀患侧小腿周长常较健侧大～cm大腿周长可较健侧大～cm
色素沉着	范围较小有些病例可无	范围较大几乎所有病例都有
溃疡	较少见	较多见
股静脉压痛	无	早期病例有明显压痛
腹股沟部条索样物	无	常可扪及
上行性静脉造影	显示股静脉通畅管腔增大	显示股静脉有血栓形成
下行性静脉造影	显示股静脉有逆流但瓣膜仍显影	有些晚期病便也可显示存在股静脉逆流但瓣膜已被炎症破坏常不显影

　　㈡下肢动脉静脉瘘  下支动静脉瘘也存在浅静脉曲张色素沉着皮炎及溃疡故亦需与本病鉴别如为创伤所引起则有外伤史常有刀伤子弹穿透伤锐器刺伤等病史局部可扪及持续性血管震颤听诊时有持续性血管杂音；如为先天性则自幼年即发现肢体可增长增粗皮温明显升高也可扪及震颤及听到血管杂音鉴别诊断般並不困难必要时作下肢动脉造影可进步明确诊断

　　㈢淋巴水肿  某些肥胖病人患下肢深静脉瓣膜关闭不全浅静脉曲张可不明显这些病人尚需与淋巴水肿鉴别淋巴水肿存在下肢肿胀但无色素沉着和溃疡发生皮肤常增厚小腿踝部足背部肿胀最甚而静脉瓣膜关闭不全的肿胀以小腿为主踝部足背部罕有肿胀静脉瓣膜关闭不全的静脉血液郁滞主要在小腿不明显淋巴水肿眩要发生在皮下踝部足背部其它软组织较少故肿瘤明显必要时作下行性静脉造影淋巴水肿患者无静脉逆流

　　㈣Klippel-Trenaunay综合征  本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀故也需与本病鉴别Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形有浅静脉曲张肢体增长增罝皮肤血管瘤组联征常有皮温增高病变除累及小腿大腿外常可累及臀部上行性静脉造影可显示静脉畸形多数为腘静脉或股静脉先天闭锁鉴别诊断也不难

　　㈤单纯的大隐静脉瓣膜关闭不全  根据下行性静脉造影可鉴别单纯的大隐静脉膜关闭与深静脉瓣膜关闭不全深静脉瓣膜关闭不全常合并大隐静脉瓣膜关闭不全和深浅静脉穿通支瓣膜关闭不全者在临床症状和体征上极信区分某些深静脉瓣膜关闭不全因小腿肌泵的代偿作用帮助下肢静脉血回流下肢也无肿胀通过大量静脉造影发现过去诊断为单纯大隐静脉曲张的病人约有%同时伴有深静脉瓣膜关闭不全因此我们认为者可有为同疾病只不过处于疾病的不同阶段或病变程度不同而已