治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注
恢复及维护病人的正常代谢和脏器功能而不是单纯地提高血压因为血压只代表心排血量和血管张力的关系而不能反映心排血量和组织的血流灌注情况
在治疗过程中有时血压虽不甚高如在
．
／．
kpa（
／
mmHg）左右然而脉压正常
肢温暖皮肤红润不紫尿量正常说明微循环和组织灌注情况尚好治疗措施有效反之收缩压虽超过
kPa（
mmHg）但脉压很低肢冰冷皮肤苍白尿量少说明微循环和组织灌注情况不佳急需调整抢救措施
（
）般紧急处理
取平卧位 不用枕头腿部抬高
°如心原性休克同时有心力衰竭的患者气急不能平卧时可采用半卧位注意保暖和安静尽量不要搬动如必须搬动则动作要轻
吸氧和保持呼吸道畅通 鼻导管或面罩给氧危重病人根据动脉PcoPo和血液pH值给予鼻导管或气管内插管给氧
建立静脉通道 如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时可考虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管亦可作周围静脉切开插管
尿量观察 尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量如无肾病史少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足应积极查出原因加以治疗直到尿量超过～ml/h
观察周围血管灌注 由于血管收缩首先表现在皮肤和皮下组织良好的周围灌注表示周围血管阻力正常皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克皮肤湿冷苍白表示血管收缩小动脉阻力增高但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变并不完全反映肾脑或胃肠道的血流灌注
血流动力学的监测 如病情严重可根据具体情况切开或穿刺周围静脉放入飘浮导管（Swan-Ganz）到腔静脉近右心房测得中心静脉压进而测肺动脉压及肺楔嵌压心排血量根据测值结果进行相应治疗措施的调整
（
）不同类型休克的处理
感染性休克的处理 参见"感染性休克"
心原性休克的处理 心原性休克的主要病理生理特点是心排血量减低心搏量亦减低其周围血管阻力则可增高正常或降低般常见的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起故本节着重讨论急性心肌梗塞引起心原性休克的治疗
（）镇痛：急性心肌梗塞时的剧痛对休克不利剧痛本身即可导致休克宜用吗啡杜冷丁等止痛同时用镇静剂以减轻病人紧张和心脏负担以免引起迷走神经亢进使心率减慢或抑制呼吸
（）纠正低氧血症：吸氧和保持呼吸道通畅以维持正常或接近正常的动脉氧分压有利于微循环得到最大的氧供应防止发生呼吸性酸中毒或因换气过度而发生呼吸性碱中毒可用鼻导管或面罩给氧如气体交换不好动脉血氧分压仍低而氧化碳分压仍高时宜及时作气管插管或气管切开用人工呼吸器辅助呼吸以定容式呼吸器为佳最好还用呼气末正压吸氧要求动脉血氧分压达到或接近．kPa（mmHg）氧化碳分压维持在．～．kpa（～mmHg）
（）维持血压：如血压急剧下降应立即开始静脉滴注间羟胺以～mg稀释于ml葡萄糖液内亦可同时加入多巴胺～mg必要时在密切观察血压下静脉内缓慢推注间羟胺～mg使收缩压维持在～．kPa（～mmHg）保持重要器官的血流灌注
（）纠治心律失常：伴有显著心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克需积极应用药物电复律或人工心脏起搏等予以纠治或控制
（）补充血容量：有少部分病人由于呕吐出汗发热使用利尿剂和进食少等原因而有血容量不足治疗需要补充血容量可根据中心静脉压监测结果来决定输液量中心静脉压正常为．～．kPa（～cmHO）如低于．kPa（cmHO）提示有低血容量存在；低于．kpa（cmHO）即可输液输液的内容宜根据具体情况选用全血血浆人体白蛋白低分子右旋糖酐或葡萄糖液般应用低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐应用于非失血性休克有两个优点：①能较快地扩张血容量因从血管中消失也快故可减少过度扩张的危险；②能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减低血液粘稠度有助于改善微循环和防止微血栓形成可先在～分钟内输入ml如中心静脉压上升不超过．kPa（cmHO）可每分钟重复输入同样剂量直至休克改善收缩压维持在～．kPa（～mmHg）左右或中心静脉压升至．kPa（cmHO）以上或输入总量达～ml为止输液过程中还需密切观察呼吸情况并经常听肺部有无罗音以防发生肺水肿如中心静脉压已高于．kPa（cmHO）或原先中心静脉压虽不甚高但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高而动脉血压仍未改善提示心排血功能差而静脉又淤血如有条件应用多用途的飘浮心导管可同时测中心静脉压肺楔嵌压及心排血量如导管带有铂电极必要时可记录心腔内心电图还可行心腔内起搏正常时肺楔嵌压为．kPa（mmHg）高于．～．kpa（～mmHg）说明左心排血功能不佳如高达．kPa（mmHg）说明左心功能严重不全；如低于．kPa（mmHg）说明左心排血功能尚佳而静脉压的增高为右心排血功能不佳所致均应采用其他措施治疗
（）应用血管活性药物：当初次测量中心静脉压其读数即超过．kPa（cmHO）或在补充血容量过程中有明显升高而病人仍处于休克状态时即需考虑选用血管活性药物常用血管活性药物有升压胺类和血管扩张剂
（）强心甙的应用：强心甙对心原性休克的作用意见颇不致从般临床经验看有休克而无充血性心力衰竭的病人用强心甙并无明显的裨益且其强心作用不如胺类药物容易控制在急性心肌梗塞早期还易引起心律失常故不宜常规应用
（）胰高血糖素的应用：胰高血糖素为多肽类物质能激活腺苷酸环化酶系统使
磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷使心脏的环磷酸腺苷增加或使钙在心肌细胞内聚积可增强心肌收缩力增快心率增加心搏量和心排血量升高血压而使周围血管阻力下降适用于心原性休克用～mg静脉注射半分钟内注完待～分钟如无反应可再重复注射继而用～mg肌肉注射每／～小时次或可每小时用～mg加入％葡萄糖液ml中静脉滴注连用～小时副作用主要有恶心呕吐低血钾等
（）肾上腺皮质激素的应用：目前还有不同的意见如要使用早期大剂量应用其潜在有益的作用主要是与细胞膜的作用有关大剂量的肾上腺皮质激素有增加心排血量和减低周围血管阻力增加冠状动脉血流量的作用激素有可能影响心肌梗塞后的愈合但证据尚不充分因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考虑应用
（）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒和高或低钾血症休克较重或用升压药不能很快见效者可即静脉滴注％碳酸氢钠～ml以后参照血pH值血气分析或氧化碳结合力测定结果及时发现和处理可能出现的呼吸性碱中毒或酸中毒纠正代谢性酸中毒的药物中乳酸钠的缓冲能力较碳酸氢钠强但需经肝脏转化后才起作用；在肝脏缺血的情况下还可能分解出乳酸而加重乳酸血症此外羟甲基氨基甲烷（THAM）亦可应用有作用快不含钠和具有渗透性利尿作用等优点只宜用于有水肿或缺钾而不能多用钠盐或代谢性酸中毒伴有氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者每公斤体重～ml的．mol（．％）溶液用％葡萄糖液稀释倍成等渗溶液滴注最好滴入近中心静脉处
注意测定血钾钠钙和氯化物按情况予以补充或限制低血钾时用含氯化钾浓度．％的％葡萄糖溶液静脉滴注；高血钾时除限制钾盐摄入外可静脉滴注％碳酸氢钠和葡萄糖溶液加胰岛素（参见"酸碱平衡紊乱"）
（）预防肾功能衰竭：血压基本稳定后在无心力衰竭的情况下可在～分钟内快速静脉滴注％甘露醇或％山梨醇～ml利尿以防发生急性肾功能衰竭如有心力衰竭不宜用上述药物静脉滴注可静脉注射呋塞米mg或依他尼酸钠mg
根据血流动力学监测的结果来选择治疗休克的药物最为妥当如只能测定中心静脉压和动脉压可按表-所列的建议处理；如能监测肺楔嵌压动脉压和心排血量可按表-所列的建议处理
（）机械辅助循环：对药物治疗无效的病人有人提倡用机械辅助循环的方法以减轻左心室负担及工作量同时改善冠状动脉及其他重要器官的血液灌注其方法有多种包括左心室转流术（将左心房血引出绕过心室再输回动脉）部分心肺转流术（部分静脉血引出经氧合器氧合后将血输回动脉）副心脏（用人工小型血泵分担心脏部分排血工作）人工心脏（人工血泵完全代替心脏工作）心脏机械辅助（用机械辅助心脏舒缩）主动脉内气囊反搏术和体外加压反搏术等其中以后两者较适用于急性心肌梗塞所致的心原性休克主动脉内气囊反搏术的应用原理是置入主动脉根带有气囊的心导管此气囊与泵相通当心脏舒张时向气囊充气使之膨胀达到增加冠状动脉舒张期灌注的目的而起治疗效果心脏收缩时从球囊抽气使之收缩从而不妨碍心脏的排血体外加压反搏术是在上下肢及骨盆部穿上可加压的套衣裤在心脏舒张时加压将小血管中的血挤入大血管中以达到反搏效果挤入主动脉的血液可增加冠状动脉的灌注是无创性的操作
近年来不少作者认为在大片心肌坏死的情况下药物的作用是有限的从机械方面寻找帮助循环的方法是有前途的可取的方法
（）其他原因引起的心原性休克的治疗
）心律失常：异位性心动过速心房颤动心房扑动等当心室率超过次／min时心脏过快收缩引起心肌的疲劳心搏量即显著降低而心排血量不能由频率增高来补偿原来心脏正常的病人除非心率超过次／min而且发作时间很长外休克般罕见但如心脏原有器质性病变即使心率不甚快亦能引起休克如心动过速属心室性则心室收缩的效率更差休克更常见本类心原性休克为异位性心动过速所致应尽快纠正心律失常
表- 中心静脉压和动脉压变化的处理建议
| 中心静脉压 | 动脉压 | 可能原因 | 处理建议 |
| ．低 | 低 | 血容量不足 | 补充血容量 |
| ．低 | 正常 | 血容量稍不足 | 适当补充血容量 |
| ．高 | 低 | 心脏排血功能降低血容量过多 | 强心药物（急性心肌梗塞除外）纠正酸中毒加强给氧利尿限制输液 |
| ．高 | 正常 | 肺循环阻力增高周围静脉收缩 | α肾上腺素能受体阻滞剂 |
| ．正常 | 低 | 心脏排血功能降低伴周围静脉收缩或血容量不足伴周围静脉收缩 | 在～min内快速输液～ml如中心静脉压不升高或下降可再增加输入量提示血容量不足按""处理：如立即上升～cmHO说明心脏排血功能降低应予以强
心药物按""处理 |
表- 肺楔嵌压动脉压和心排血量变化的处理建议
| 肺楔嵌压 | 动脉压 | 心排血量 | 可能原因 | 处理建议 |
| ．低 | 低 | 低或正常 | 血容量不足 | 补充血容量 |
| ．稍高 | 低 | 低 | 左心排血功能开始减退 | 小心补液防止发生肺水肿如补液中肺楔嵌压继续升高应暂停补液按下项处理 |
| ．高于正常 | 低 | 低 | 左心排血功能不全 | 强心药物（急性心肌梗塞除外）限制输液加强给氧纠正酸中毒或用血管扩张剂 |
| ．高 | 正常 | 正常 | 血容量过多 | 停止补液利尿 |
| ．正常 | 低 | 正常 | 周围血管张力不足 | 升压胺 |
）急性心脏压塞：如心包腔内有大量血液或渗出液迅速积聚心包腔内压力突然升高妨害心脏舒张期的充盈使心排血量降低而引起休克此时应用穿刺抽液或用手术解除心脏压塞（参见"心包炎"）
）慢性充血性心力衰竭：在本症的末期血容量和静脉回心血量显著增多心腔过度膨胀心肌收缩力减弱反使心排血量逐步降低最后可引起休克此时应积极治疗慢性充血性心力衰竭（参见"心功能不全"）
低血容量性休克的处理 治疗的最主要环节为补充血容量须根据失血失水或失血浆情况补充相应的液体大量失血者最好补充等量全血如情况紧急而时又未能取得全血可先用血容量扩充剂血容量扩充剂中以右旋糖酐最为常用低分子右旋糖酐的平均分子量为～万具有疏通微循环及利尿作用但排泄较快其扩充血容量的作用只能维持/小时左右；中分子右旋糖酐的平均分子量为左右排泄较慢无明显疏通微循环和利尿的作用但扩充血容量作用可维持小时左右般在小时内用量不超过ml过多给予可能影响凝血功能若需补充的血容量更大则宜以血浆补充在补充上述液体的同时争取配血型作交叉试验为输血作准备为纠正出血后休克输血量般需ml以上通常经静脉输入但在病情严重时亦可先作动脉输血以提高主动脉内血压改善冠状动脉血流灌注丧失血浆为主的休克应输以血浆或白蛋白亦可暂时先用右旋糖酐由失水引起的休克应补以水分般用生理盐水或葡萄糖盐水但须结合电解平衡状况适当调整液体的内容
低血容量性休克历时较长而严重者同样有内脏血管和代谢的变化多有酸中毒若测得血pH值或氧化碳结合力较低者可同时输入％碳酸氢钠～ml左右休克后的肾功能损害常见若经输血或输液后血压回升而尿量不增加应给予甘露醇或山梨醇或加用利尿剂；如仍无尿或尿量极少需考虑急性肾功能衰竭的可能休克后持续缺血缺氧而致心肌功能减退时在大量输液的同时可给予强心药物如已补入足量血液或液体而周围循环未见改善者可在监测中心静脉压或肺楔嵌压的条件下试用血管扩张药物低血容量性休克般不宜早期或过多应用血管收缩药物
在积极采取上述紧急措施的同时应尽快找出病因予以纠正例如食管静脉曲张大量出血者应用腔管压迫止血；胃
指肠溃疡或胃癌大量出血不止或肝癌破裂大量内出血者需手术治疗；糖尿病酸中毒须积极应用胰岛素控制高血糖
过敏性休克的处理 参见"过敏性休克"
神经原性休克的处理 由于剧痛引起的休克应给以吗啡或杜冷丁等止痛由于血管扩张而造成的休克可用血管收缩药治疗可选用间羟胺去甲肾上腺素苯福林甲氧明或麻黄碱等肌注或静脉滴注同时考虑输给适量的液体以补充相对不足的血容量
【"难治性" 休克及其处理】
休克病人有时可对各种治疗措施都无良好反应休克症状持续存在血压不能维持病情不见好转或反而加重说明休克处在严重的阶段治疗困难病死率高可称为"难治性"休克或"顽固性"休克
休克之所以成为难治性多由于：①休克时间较长又未经及时适当处理以致进入晚期或并发其他情况的复杂阶段；②引起休克的原发病变未能或无法控制因而导致休克的因素仍在起作用；③病人年龄较大或原有慢性疾病特别是慢性心肺疾病因而不易恢复这时病人多有重要器官的功能失调特别是心肺肾的功能不全血流动力学的变化未能得到纠正电解质和酸碱平衡严重失调可能还有弥散性血管内凝血
在处理这些病人时应更密切地观察和分析病情灵活地制定治疗方案力争解决主要矛盾而同时照顾到其他问题；积极治疗致休克的原发病；仔细地进行血流动力学电解质和酸碱变化的监测随时加以处理（参见"水和电解质代谢紊乱"节和"酸碱平衡紊乱"）；检查有无弥散性血管内凝血并及时予以处理（参见"播散性血管内凝血"）；改善心肺肾脑和肝等脏器的功能（参见"心功能不全""心律失常""心脏骤停和心肺复苏""呼吸衰竭""成人呼吸窘迫综合征""急性肾功能衰竭"等）发现各种可能出现的并发症并及时予以处理；在治疗休克的同时还要注意给予热量和各种营养物质的补充
）神经原性休克（neurogenic shock） 神经原性休克是动脉阻力调节功能严重障碍
）微循环灌注情况检查
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