主要出现左心室受累的血流动力改变心脏收缩力减弱顺应性降低心搏量和心排血量立即下降（常降至原来的%～%有休克者可降至%～%）；动脉血压迅速降低数小时后才逐渐回升；心率增快可出现心律失常；左心室喷血分数减低舒张末期压增高舒张期和收缩期容量增高喷血高峰和平均喷血率降低其压力曲线最大压力随时间变化率（dp/dt）减低；周围动脉阻力开始时无改变以后数小时由于小动脉收缩而增加然后又恢复或减低；静脉血氧含量明显降低动静脉血氧差增大；心脏收缩出现动作失调可为局部无动作（部分心肌不参与收缩）动作减弱（部分心肌虽然参与收缩但无力）矛盾动作（收缩期部分心肌向外膨出）和不同步（收缩程序失调）

　　心脏在损失了大块有收缩力的心肌并发生收缩动作失调之后较为正常的其他心肌必需代偿地增加收缩强度以维持循环心脏进行重构（remodeling）但当时发生的心肌严重缺血使心室作功减低；低血压又使冠脉灌流减少酸中毒全身缺氧和心律失常又进步影响心室功能；以致心肌不能代偿心脏扩大甚至出现心力衰竭先发生左心衰竭然后右心衰竭但右心室心肌梗塞时可首先出现右心衰竭左心室代偿性扩张或尖瓣乳头肌梗塞可致乳头肌功能失调引起尖瓣关闭不全后者又可加重心力衰竭

　　发生于急性心肌梗塞的心力衰竭称为泵衰竭根据Killip的分组第Ⅰ级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段第Ⅱ级为左心衰竭第Ⅲ级为肺水肿第Ⅳ级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现是泵衰竭的最严重阶段

　　（）肌红蛋白测定　尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定也有助于诊断急性心肌梗塞尿肌红蛋白在梗塞后～小时开始排泄持续平均可达小时血清肌红蛋白的升高出现时间较CK出现时间略早在小时左右高峰消失较CK快多数小时即恢复正常

　　（）其他　血清肌凝蛋白轻链或重链血清游离脂肪酸在急性心肌梗塞后均增高血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常此外急性心肌梗塞时由于应激反应血糖可升高糖耐量可暂降低约～周后恢复正常

　　[心电图和心向量图检查]

　　心电图有进行性和特征性改变对诊断和估计病变的部位范围和病情演变都有很大帮助心电图波形变化包括种类型：

　　.坏死区的波形　向坏死心肌的导联出现深而宽的Q波

　　.损伤区的波形　面向坏死区周围的导联显示抬高的ST段

　　.缺血区的波形　面向损伤区外周的导联显示T波倒置

　　典型的心电图演变过程是：起病时（急性期）面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高后者弓背向上与T波连接呈单向曲线R波减低或消失；背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低在发病后数日至周左右（亚急性期）面向梗塞区的导联ST段逐渐恢复到基线水平T波变为平坦或显著倒置；背向梗塞区的导联则T波增高发病后数周至数月（慢性期）T波可呈V形倒置其两肢对称波谷尖锐异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复（图）

　　图　急性前壁心肌梗塞的心电图

　　图示VV导联QRS波群呈qR型ST段明显抬高V导联呈qRS型ST段明显抬高V导联ST段亦抬高

　　图　急性下壁心肌梗塞的心电图

　　图示ⅢaVF导联QRS波群呈Qr型ST段抬高Ⅱ导联呈qRsr＇型ST段抬高ⅠaVL导联ST段压低

　　在异常Q波和ST段的抬高尚未出现前的最早期阶段心电图可无异常或有T波异常高大两肢不对称的变化多发局灶型心肌梗塞可无典型心电图表现；合并束支传导阻滞尤其左束支传导阻滞时心电图不定能反映急性心肌梗塞表现；在原来部位再次发生急性心肌梗塞时心电图表现亦多不典型

　　梗塞部位心电图定位诊断的根据列于表

　　表 心肌梗塞的心电图定位诊断

导联	前间隔	局限前壁	前侧壁	广泛前壁	下壁*	下间壁	下侧壁	高侧壁**	正后壁***
V	+			+		+
V	+			+		+
V	+	+		+		+
V		+		+
V		+	+	+			+
V			+				+
V			+				+		+
V									+
aVR
aVL		±	+	±	-	-	-	+
aVF		…	…	…	+	+	+	-
Ⅰ		±	+	±	-	-	-	+
Ⅱ		…	…	…	+	+	+	-
Ⅲ		…	…	…	+	+	+	-

　　[注]“+”为正面改变表示典型Q波ST段抬高及T波倒置等变化

　　“-”为反面改变表示与上述相反的变化

　　“±”为可能有正面改变

　　“…”为可能有反面改变

　　*即隔面右心室心肌梗塞不易从心电图得到诊断但CR（或VR）导联的ST段抬高可作为下壁心肌梗塞扩展到右心室的参考指标

　　**在VVV导联高～肋间处有正面改变

　　***VV导联R波增高

　　我国临床资料显示位于下壁前间隔和局限前壁的心肌梗塞最为常见

　　不典型的心肌梗塞心电图变化有：

　　（）心内膜下心肌梗塞　心电图变化与重度心肌缺血者相仿各异联除aVR表现为ST段抬高外普遍　　呈ST段压低T波呈先负后正的双向或倒置R波降低持续数周或数月甚或长期存在（图）亦称无Q波的心肌梗塞

　　图 心内膜下心肌梗塞的心电图

　　示除ⅤⅢ外各导联ST段压低aVR导联ST段抬高

　　（）仅有T波改变的心肌梗塞　当心电图显示T波进行性地在数周内出现由浅到深的倒置同时伴有心肌梗塞的临床表现以后T波又逐渐恢复时有人认为可判断病人发生过心肌梗塞但由于影响T波变化的因素很多诊断时还应参考临床表现和血清心肌酶等的变化

　　（）乳头肌梗塞　尖瓣前外乳头肌梗塞时IaVL和V～V导联有异常改变；后内乳头肌梗塞时ⅡⅢaVF和V～V导联有异常改变急性梗塞或断裂时其表现多为J点压低ST段弓背向上T波倒置或J点压低ST段向下凹并压低；陈旧性梗塞时其表现多为J点压低ST段下凹T波直立但这些图形的诊断特异性并不高

　　曾有采用多达数个电极置于胸前部记录该处体表数个导联心电图的等电位胸前部标测检查测定其ST段抬高的程度和Q波出现情况标测成图以ST段抬高或压低和Q波出现的总和反映心动周期在胸壁上的时间电位变化认为在判断急性前壁心肌梗塞的范围大小和发展过程方面较般心电图检查准确但其检查步骤繁琐对下壁心肌梗塞的定位并不敏感故不常用

　　心房梗塞时心电图表现为P波增高增宽有切凹和Ta波下降等变化但极为少见心向量图有QRS环的改变S-T向量的出现和T环的变化QRS环的改变最有诊断价值因坏死的心肌细胞不激动不能产生应有的电动力心室除极时综合向量的方向遂向背离梗塞区处进行所形成的QRS环特别是起始向量将指向梗塞区的相反方此时始向量的方位改变对定位有重要意义ST向量的出现表现为QRS环的不闭合其终点不回到起始点自QRS不起始点至终点的联线为ST向量的方向指向梗塞区ST向量多在～周内消失T环的改变主要表现为最大向量与QRS最大平均向量方向相反或QRS-T夹角增大T环长/宽比例＜.∶T环离心支与归心支运行速度相等此种变化历时数月至数年可以消失（图）

　　图　前间隔心肌梗塞的心向量图

　水平面QRS环逆钟向运行主要在左后象限起始部无向前的向量.稍向量向左后.稍向量亦向左后右侧面QRS环呈字形先逆钟向后顺钟向运行主要位于后下象限起始部无向前的向量前额面QRS环顺钟向运行起始部向左下

　　图　下壁心肌梗塞的心向量图

　　右侧面QRS环字形先顺钟向后逆钟向运行主要位于上前象限起始部向上的向量历时＞.秒前额面QRS环顺钟向运行整个环主要在左上象限起始部向上的向量历时＞.秒最大向量位于-°处向心支有“咬痕”水平面QRS环逆钟向运行位于左前和左后象限右侧面和前额面T环均向上

　　用心向量图诊断心肌梗塞可能较心电图更敏感但并不更具特异性需结合临床资料综合考虑

　　[放射性核素心肌显影]

　　用^mTc焦磷酸盐进行心肌热点显象多数病人坏死心肌摄取率在～小时内最高～天后减少阳性率在%（心内膜下心肌梗塞）至%（透壁性心肌梗塞）之间用^mTc-MIBI或²⁰T作心肌冷点显象前者在发病后～分钟进行时阳性率达%；后者在发病后小时内进行时阳性率几达%小时后阳性率下降用^mTc标记红细胞或白蛋白行门电路控制的核素心脏血池显象可观察心室壁的动作和左心室的喷血分数有助于判断心室功能诊断梗塞后造成室壁动作失调和室壁瘤（图）

　　图　^m锝标记红细胞门电路心脏血池显象

　　图示左排为收缩末期右排为舒张末期第行为右前斜位°第行为正位第行为左前斜位°第行为左前斜位°第行为左侧位摄片左心室扩大形态不规则收缩期前外侧壁和心尖部无动作或略隆起有室壁瘤形成可能

　　[超声心动图检查]

　　以维多普勒和M型超声心动图测定左心室的喷血分数心室容量和室壁动作情况等或加作多巴酚丁胺负荷试验可协助诊断

　　其他检查如磁共振显象对诊断也有帮助

　　（）室壁膨胀瘤　发生率国内尸资料为%临床资料为%为在心室腔内压力影响下梗塞部位的心室壁向外膨出而形成见于心肌梗塞范围较大的病人常于起病数周后才被发现体检可见右心界扩大心脏搏动较广泛可有收缩期杂音发生附壁血栓时心音减弱心电图示ST段持续抬高X线检查可见心缘有局部膨出透视或记波摄影可见该处搏动减弱或有反常搏动选择性左心室造影和门电路放射性核素心血管造影可显示膨胀瘤（图）超声心动图检查可显示室壁膨胀瘤的异常搏动（图）并发室壁膨胀瘤易发生心力衰竭心律失常或栓塞但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危险

　　图　左心室室壁瘤的正位平片

　　图示左心缘有球状突起

　　图　左心室室壁瘤的正位记波片（与图同病人）

　　图示左心缘球状突起处搏动幅度大

　　图　左心室室壁瘤的左心室造影右前斜位片

　　图示心脏收缩期左心缘外突腔内充满造影剂

　　图　左心室室壁瘤的左心室造影右前斜位片

　　图示心脏舒张期左心腔内充满造影剂与收缩期比较左心缘的变化不大

　　图　左心室前壁巨大室壁瘤伴有附壁血栓的尖瓣水平

　　短轴切面维超声心动图：显示巨大室壁瘤和其中的血栓

　　（）栓塞　为心室附壁血栓或下肢静脉血栓破碎脱落所致国外般发生率在%左右我国般在%以下见于起病后～周如栓子来自左心室可产生脑肾脾或肢等动脉栓塞；如栓子来自下肢深部静脉可产生肺动脉栓塞

　　（）心肌梗塞后综合征　于心肌梗塞后数周至数月内出现偶可发生于数天后可反复发生表现为心包炎胸膜炎或肺炎有发热胸痛气急咳嗽等症状可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致

　　（）其他　尚有呼吸道（尤其是肺部）或其它部位的感染肩-手综合征（肩壁强直）等

　　（）心肌梗塞急性期的治疗　在此期间治疗原则应保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗塞扩大缩小心肌缺血范围及时处理各种并发症尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段而且康复后还能保有较多有功能的心肌维持较有效的生活

　　.入院前的处理　急性心肌梗塞病人约/在被送到医院之前已经死亡因此缩短起病至住院间的段时间并在这期间进行积极的治疗对挽救这部分病人的生命有重要意义对病情严重的病人发病后宜就地进行抢救待病人情况稳定容许转送时才转送医院继续治疗转送病人的救护车上宜配备监护设备以便在转送途中亦能继续监护病情的变化及时予以处理

　　.监护和般治疗

　　⑴休息：病人应卧床休息在“冠心病监护室”保持环境安静减少探视防止不良刺激

　　⑵吸氧：最初～天内间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧

　　⑶监测措施：进行心电图血压和呼吸的监测必要时还监测血流动力变化～天密切观察病情为适时作出治疗措施提供客观的依据监测人员必须以极端负责的精神进行工作既不放过任何有意义的变化又要保证病人安静和休息

　　⑷护理措施：第周完全卧床休息加强护理护理人员必须以全心全意为人民服务的精神不厌其烦地帮助病人吃饭洗脸翻身使用便器病人进食不宜过饱食物以易消化含较少脂肪而少产气者为宜限制钠的摄入量要给予必需的热量和营养保持大便通畅但大便时不宜用力如便秘可给予缓泻剂第周可在床上起坐逐步离床在床旁站立和在室内缓步走动近年来有人主张病人早期（在第周）即开始下床活动但病重或有并发症的病人卧床时间不宜太短

　　.缓解疼痛　用哌替啶（杜冷丁）～mg肌肉注射或吗啡～mg皮下注射每～h可重复应.～.g肌肉注射或口服亦可试用硝酸甘油.mg或硝酸异山梨醇～mg舌下含服用硝酸甘油mg溶于%葡萄糖ml中静脉滴注～μg/min或硝酸异山梨醇mg溶于%葡萄糖ml中静脉滴注～μg/min但均要注意监测血压变化中药可用苏冰滴丸苏合香丸冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服或复方丹参注射液～ml加入%葡萄糖液ml中静脉注射或～ml加入%葡萄糖液或低分子右旋糖酐ml静脉滴注

　　近年有人提出用β阻滞剂如美托洛尔（mg静脉注射然后口服mg 次/d服d后改为mg 次/d连服个月）普萘洛尔阿替洛尔噻吗洛尔等认为对血压较高心率较快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善预后但用药过程要密切注意血压心率和心功能

　　.再灌注心肌　应尽应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注挽救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围保护心室功能并消除疼痛适于：①发病≤小时②相邻两个或以上导联ST段抬高≥.mV③年龄≤岁而无近期活动性出血中风出血倾向糖尿病视网膜病变严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者

　　⑴静脉应用溶血栓药：可选用：①尿激酶国内最常用～U/～小时滴完；②链激酶～万Uh滴完（同时用地塞米松.～mg预防寒战发热反应）；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA先推注mg继而mg 小时滴完再mg 小时滴完；④单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）先推注mg继而mg 小时滴完；⑤甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）次推注mg用药前服阿司匹林mg/d天后改为mg/d长期服用溶栓后每～小时测凝血时间和血纤维蛋白原当凝血时间恢复至正常对照值的.～.倍和血纤维蛋白原＞mg/L时给予肝素U静注继而～U/h静滴并调节剂量保持凝血时间在正常值的倍～天后停用用药期间密切注意出血倾向出现：①小时内胸痛解除②小时内抬高的ST段恢复或每/h比较ST段回降＞%③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后h内出现④小时内出现室性心律失常或传导阻滞时提示心肌已得到再灌注

　　⑵冠状动脉内应用溶血栓药：先作选择性冠状动脉造影随后注入硝酸甘油μg如用尿激酶先注入万U继而～U/min每～min造影次如血管已再通减半给药再维持/～小时如用链激酶先注入万U继而～U/min血管再通之后再维持/～小时如用rtPA先注入mg继而mih输注mg最后hr内再输注mg本法疗效较好用药量较小但要有造影的设备和技术准备和操作过程会耽误给药时间故目前已较静脉给药法少用

　　用药物溶解血栓被阻塞的冠状动脉再通率平均在%左右未再通的血管还可用PTCA使之扩张和再通近年有主张直接用PTCA使冠状动脉再通而不需先用溶解血栓的药物认为再通率可达%

　　.消除心律失常（参见“心律失常”）

　　⑴室性心律失常：有主张有心肌梗塞发病后立即肌肉注射利多卡因～mg预防发生室性心律失常频繁的室性过早搏动或室性心动过速宜用利多卡因～mg静脉注射（如无效～分钟后可重复）控制后用利多卡因静脉滴注每分钟～mg维持（利多卡因mg加入%葡萄糖液ml中滴注～ml/min）情况稳定后可考虑改用口服美西律～mg普鲁卡因酰胺～mg溴苄铵～mg丙吡胺～mg妥卡尼～mg或奎尼丁.g每小时次维持发生心室颤动时应立即进行直流电除颤用最合适的能量（般J）争取次除颤成功在无电除颤条件时可立即作胸外心脏按摩和口对口人工呼吸心腔内注射利多卡因～mg或普鲁卡因～mg或溴苄铵mg并施行其他心脏复苏处理（参见本篇第章“心脏骤停和心原性猝死”）加速的心室自主心律般无需处理但如由于心房输送血液入心室的作用未能发挥而引起血流动力失调则可用阿托品以加快窦性心律而控制心脏搏动仅在偶然情况下需要用人工心脏起搏或抑制异位心律的药物来治疗

　　⑵房室传导阻滞：对第度（包括估计有可能发展为第度）和第度Ⅱ型（MobitzⅡ型）的房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏治疗待情况好转后撤除如传导阻滞成为持续性则以后再安置埋藏式的起搏器作为永久性应用对第度和第度Ⅰ型（文氏现象）的房室传导阻滞可根据病人情况先用肾上腺皮质激素阿托品异丙肾上腺素或麻黄素等治疗并严密观察其发展

　　⑶缓慢的心律失常：对各种缓慢的心律失常包括窦性房室交接处性和室性的可用阿托品异丙肾上腺素麻黄素或乳酸钠（静脉注射或滴注）等治疗以往认为应用阿托品较为合适如同时有低血压者也可用异丙肾上腺素但后者还有增强心脏收缩力的作用引起心肌氧耗量增加并有导致心律失常的可能近年来认为阿托品引起心率增快的同时也使心肌氧耗量增加也可引起严重心律失常因此也应慎用用上述药物无效或发生明显副作用时也可考虑应用人工心脏起搏器

　　⑷室上性快速心律失常：如窦性心动过速频发房性过早搏动阵发性室上性心动过速心房扑动和心房颤动等可选用β阻滞剂洋地黄类维拉帕米胺碘酮奎尼丁普鲁卡因酰胺安他唑啉等药物治疗对后者治疗无效时可考虑应用同步直流电复律器或人工心脏起器复律（参见本篇第章“人工心脏起搏和心脏电复律”）尽量缩短快速心律失常持续的时间

　　⑸心脏停搏：立即作胸外心脏按摩和人工呼吸心腔内注射肾上腺素异丙肾上腺素乳酸钠和阿托品等并施行其他心脏复苏处理（参见本篇第章“心脏骤停和心原性猝死”）

　　.治疗休克　（也参见本篇第章“休克”和第篇第章“心血管系统功能监测”）

　　⑴般处理和监护：吸氧保暖密切注意血压尿量中心静脉压肺“毛细血管”压（肺楔嵌压）和心排血量的变化随时调整治疗措施

　　⑵补充血容量：约%的病人由于呕吐出汗发热使用利尿剂和不进饮食等原因而有血容量不足需要补充血容量来治疗但又要防止补充过多而引起心力衰竭可根据血流动力学监测结果来决定输液量如中心静脉压低在～Pa（～cmHO）之间肺楔嵌压在.～.kPa(～mmHg）以下心排血量低提示血容量不足可静脉滴注低分子右旋糖酐或%葡萄糖液；输液过程中如中心静脉压增高超过Pa(cmHO）肺楔嵌压高于.～.kPa(～mmHg)即不应再输

　　⑶应用血管收缩药：收缩压低于.kPa(mmHg)静脉输液后血压仍不上升而肺楔嵌压和心排血量正常时可选用血管收缩药：①多巴胺：～mg加入%葡萄糖液ml中静脉滴注也可和间羟胺同时滴注②多巴酚丁胺：～mg溶于%葡萄糖液ml中以.～μg/(kg·min)的剂量静脉滴注作用与多巴胺相类似但增加心排血量的作用较强增快心率的作用较轻无明显扩张肾血管的作用③间羟胺（阿拉明）：～mg加入%葡萄糖液ml中静脉滴注或～mg肌肉注射但对长期服用胍乙啶或利血平的病人疗效不佳④去甲肾上腺素：作用与间羟胺相同但较快较强而较短对长期服用胍乙啶或利血平的人仍有效.～mg（约等于～mg重酒石酸盐）加入%葡萄糖液ml中静脉滴注渗出血管外易引起局部损伤及坏死如同时加入.～mg酚妥拉明可减轻局部血管收缩的作用

　　⑷应用血管扩张药：如经上述处理血压仍不升而肺楔嵌压增高心排血量降低或周围血管收缩造成总阻力增加有病变的左心室面临高阻抗其张力增高耗氧增加时休克程度将加重病人肢厥冷并有紫绀此时可用血管扩张药以减低周围阻力和心脏的后负荷降低左心室喷血阻力增强收缩功能从而增加心排血量改善收缩功能从而增加心排血量改善休克状态

　　血管扩张药要在血流动力学严密监测下谨慎应用可选用硝普钠（～μg/min静滴）酚妥拉明（.～mg/min静滴）硝酸异山梨醇（.～mg舌下多次）或硝苯地平（～mg口服多次）等

　　⑸强心甙和肾上腺皮质激素的应用：这两类药在急性心肌梗塞并发休克时是否使用尚有不同意见有认为有心脏扩大时强心甙仍可应用而肾上腺皮质激素只有在用极大剂量时才有作用

　　⑹纠正酸中毒和电解质紊乱避免脑缺血和保护肾功能　休克较重持续时间较长的病人多有酸中毒存在影响血管活性药物的作用可用%碳酸氢钠.%乳酸钠溶液或.%氨丁醇（THAM）静脉滴注；再参照血酸碱度或氧化碳结合力测定结果来调节用量纠正电解质失常时特别要注意对低血钾低血氯的纠正避免脑缺血和注意保护肾功能

　　⑺辅助循环和外科手术：上述治疗无效时有人主张用主动脉内气囊反搏器进行反搏治疗或在反搏的支持下施行选择性冠状动脉造影随后施行坏死心肌切除和主动脉-冠状动脉旁路移植手术可能抢救病人的生命

　　⑻右心室心肌梗塞并发休克：其血流动力学检查常显示中心静脉压右心房和右心室充盈压增高而肺楔嵌压左心室充盈压正常治疗应给予补充血容量每小时可达～ml以增加右心室舒张末期容量和右心房-左心房的压力差使血液通过低阻力的肺血管床增加左心室充盈压从而增高心排血量和动脉压但补液过程中肺楔嵌压应保持在.～.kPa(～mmHg)以下

　　.治疗心力衰竭　主要是治疗急性左心衰竭（参见本篇第章“心功能不全”）以应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗洋地黄类药物可能引起室性心律失常且早期出现的心力衰竭主要是心肌充血水肿所致的顺应性下降所致而左心室舒张末期容量并不增多因此只宜用于心力衰竭较轻的病人且在梗塞发生后小时内宜尽量避免应用右心室梗塞的病人利尿剂应慎用

　　.其他治疗　下列疗法可能有防止梗塞扩大缩小缺血范围加快愈合的作用但尚未完全成熟或临床疗效尚有争论可根据病人具体情况考虑选用

　　⑴促进心肌代谢药物：维生素C（～g）辅酶A（～U）肌苷酸钠（～mg）细胞色素C（mg）维生素B（～mg）等加入%～%葡萄糖液ml中缓慢静脉滴注次/d两周为疗程

　　⑵极化液疗法：氯化钾.g普通胰岛素U加入%葡萄糖液ml中静脉滴注～次/d～d为疗程可促进心肌摄取和代谢葡萄糖使钾离子进入细胞内恢复细胞膜的极化状态以利心脏的正常收缩减少心律失常并促使心电图上抬高的ST段回到等昵玫

　　⑶低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆～ml静脉滴注次/d两周为疗程可减少红细胞聚集降低血液粘稠度有助于改善微循环灌注

　　⑷透明质酸酶：先用U作皮内试验如阴性乃静脉推注U/kg首次剂量后～小时再分别给予同样剂量次此后每小时次共小时起病后尽早应用可能加速炎症的吸收减小梗塞范围

　　⑸糖皮质激素：在起病小时内次静脉滴注甲基强的松龙（mg/kg）以稳定溶酶体膜减少溶酶体酶的释出可能防止梗塞范围扩大

　　⑹反搏术：反搏术增高舒张期动脉压而不增加左心室收缩期负荷有助于增加冠状动脉灌流其中主动脉内气囊反搏术为创伤性体外反搏术为无创伤性后者～次/d每次～小时共用日左右

　　⑺抗凝疗法：在梗塞范围较广或为复发性梗塞未用溶栓治疗或有梗塞先兆而又有高血凝状态者可考虑应用有出血出血倾向或出血既往史严重肝肾功能不全活动性消化性溃疡血压过高新近手术而创口未愈者禁用先用肝素～U静脉滴注次/h或万U深部肌肉注射次/h共用天维持凝血时间在正常对照的～.倍同时口服华法林首剂～mg第天～mg以后.～mg/d维持；或双香豆素首剂mg第天mg以后～mg/d维持；或苯茚酮开始～mg以后～mg/d维持维持凝血酶原时间在正常对照的倍左右疗程至少周旦发生出血应即中止治疗由肝素引起的用等量鱼精蛋白静脉滴注；口服抗凝剂引起的给予维生素K静脉注射mg/次；必要时输血

　　⑻其他：β阻滞剂用于前壁梗塞伴有心率快和血压高者可降低其病死率宜选择有心脏选择性制剂如美托洛尔或阿替洛尔钙拮抗剂地尔硫卓血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也曾应用过

　　.中医中药治疗　祖国医学用于“回阳救逆”的逆汤（熟附子干姜炙甘草）独参汤或参附汤对治疗本病伴血压降低或休克者有定疗效病人如兼有阴虚表现时可用生脉散（人参味子麦冬）这些方剂均已制成针剂紧急使用也较方便

　　.并发症的治疗　并发栓塞时用溶解血栓或抗凝疗法心肌梗塞后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林消炎痛等治疗肩手综合征可用理疗或体疗

　　并发心室间隔穿孔急性尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤都可导致严重的血流动力改变或心律失常宜积极采用手术治疗这些病人多处于循环功能不全状态先用辅助循环的措施改善循环情况同时进行必要的术前检查了解冠状动脉病变和心肌病变的情况然后施行手术修补心室间隔的穿孔替换人工尖瓣切除梗塞的心肌或室壁膨胀瘤同时兼作主动脉-冠状动脉旁路移植手术改善心肌的血供但急性的心室游离壁破裂常来不及施行手术挽救

　　.康复治疗　出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验核素或超声左心室射血分数测定选择性冠状动脉造影有助于选择进步的治疗措施（药物选用PTCA或CABG）和安排康复治疗后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况安排合适的运动（步行体操太极拳等）促进体力的恢复

　　（）急性肺动脉栓塞　肺动脉大块栓塞常可引起胸痛气急和休克但有右心负荷急剧增加的表现如右心室急剧增大肺动脉瓣区搏动增强和该处第心音亢进尖瓣区出现收缩期杂音等发热和白细胞增多出现也较早心电图示电轴右偏Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深Ⅲ导联出现Q波和T波倒置aVR导联出现高R波胸导联过渡区向左移左胸导联T波倒置等与心肌梗塞的变化不同可资鉴别

　　（）急腹症　急性胰腺炎消化性溃疡穿孔急性胆囊炎胆石等病人可有上腹部疼痛及休克可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆但仔细询问病史和体格检查不难作出鉴别心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断

　　（）主动脉夹层分离　以剧烈胸痛起病颇似急性心肌梗塞但疼痛开始即达高峰常放射到背肋腹腰和下肢两上肢血压及脉搏可有明显差别少数有主动脉瓣关闭不全可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫X线胸片CT超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体可资鉴别