心肌梗塞病变累及乳头肌可产生程度不等的
尖瓣关闭不全
冠状动脉粥样硬化性心脏病人经心导管检查约
％有尖瓣关闭不全冠心病引致的尖瓣关闭不全可由急性或慢性乳头肌缺血所引起心肌梗塞时
乳头肌可因急性缺血性坏死而在数小时内完全断裂虽然腱索和瓣叶无异常病变但相应部位的尖瓣瓣叶丧失启闭功能在发生梗塞后早期即呈现严重的尖瓣关闭不全在急性心肌梗塞病例中因乳头肌断裂而死于突然发生的重度尖瓣关闭不全者约占
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～
％
部分病人心肌梗塞虽引起乳头肌缺血坏死但未立即完全断裂或因长期缺血坏死的心肌组织逐渐被纤维组织所替代乳头肌变薄
伸长收缩功能减弱或丧失在心肌栓塞后
个月以上才呈现尖瓣关闭不全
前外与后内乳头肌的顶端各自发出腱索连接于尖瓣瓣叶边缘每个乳头肌分别负责尖瓣两个瓣叶前半部或后半部的腱索功能在心室收缩时拉紧尖瓣防止瓣叶边缘向左心房翻转产生关闭不全前外乳头肌的血供来自左前降支的对角支和回旋支的边缘支而后内乳头肌的血供则仅来自右冠状动脉的后降支因此在冠心病人中后内乳头肌较之前外乳头肌更易发生缺血性病变约
％的急性乳头肌断裂发生在后内乳头肌心肌梗塞造成的乳头肌坏死断裂由于急骤产生尖瓣关闭不全心室收缩时大量血液从左心室返流入左心房左心室排血量减少血压降低严重者呈现休克同时肺血管充血出现肺水肿
乳头肌完全断裂病例未及时施行外科治疗者约
％于起病后小时内死于休克和心力衰竭；部分断裂者预后较好起病后
个月约％的病例仍能生存并逐渐演变为慢性缺血性尖瓣关闭不全冠心病人并有尖瓣关闭不全者年生存率不及％
手术操作技术：乳头肌完全断裂产生急性尖瓣关闭不全的病例病情严重需紧急施行外科治疗经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后应立即进行主动脉内气囊反搏暂时改善或维持循环功能后在体外循环结合低温下进行手术前胸正中切口纵向锯开胸骨切开心包显露心脏与此同时切取段大隐静脉供作分流移植术然后全身肝素化于上下腔静脉或右心房内插入引血导管升主动脉内插入给血导管开始体外循环用冷生理盐水作心脏局部深降温于升主动脉放置阻断钳经升主动脉根部插入注射针注入冷心脏停搏液先作大隐静脉-冠状动脉分支端侧吻合术然后经房间沟左心房切口切除尖瓣替换以机械或生物瓣膜由于尖瓣瓣环组织脆弱缝线应穿越足够的组织牵拉缝线时操作应轻柔以免组织撕裂用衬垫小块织片作间断缝合可增加持线牢度完成尖瓣替换术后取除主动脉阻断钳恢复冠循环血流再部分钳夹主动脉壁作大隐静脉-升主动脉吻合术在瓣膜替换术之前先作远侧分流移植术吻合口可避免因显露冠状动脉分支翻转心脏时已放置在心脏内的人造瓣膜引起左心室梗塞区心肌破裂
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