心肌炎如病毒性心肌炎白喉性心肌炎及急性链球菌感染所引起的感染性心肌炎常发生急性充血性心力衰竭严重贫血及维生素B缺乏症等疾病因影响心肌功能可引起心力衰竭克山病为我国地方性心肌病可于儿童期发病岁以前很少见为流行地区心力衰竭的主要病因

　　小儿高原性心脏病多见于海拔m及以上的高原地区初步认为高原慢性缺氧引起肺动脉高压症是本病的发病原因

　　其他少见的病因如感染性心骨膜炎肺原性心脏病维生素B缺乏症心型糖原累积病及高血压等静脉输液量过多或速度动之以情可引起急性心力衰竭尤其在营养不良的婴儿

　　急性心包炎心包只液及慢性缩窄性心包炎均可引起静脉回流受阻发生静脉瘀积心室舒张期充盈不足心搏出量下降发生心包堵塞症症状与充血性心力衰竭相似但其病理生理改变及治疗方法均不同故不属于真正充血性心力衰竭

　　急性心脏病变可以立即引起心力衰竭但慢性心脏病发生充血性心力衰竭常有诱因常见诱因有：①感染特别是呼吸道感染左向右分流的先天性心血管畸形常因并发肺炎而诱发心力衰竭；风湿热为引起风湿性心脏病心衰的主要诱因②过度劳累及情绪激动③贫血及营养不良可加重心脏负担及损害心肌④心律失常以阵发性室上性心动过速及心房颤动为常见⑤钠摄入量过多⑥停用洋地黄过早或洋地黄过量慢性充血性心衰患者常可因停服洋地黄而诱发心力衰竭复发洋地黄过量所致的毒性反应常可引起难治性心力衰竭⑦应用抑制心脏药物如心得安等常可减弱交感神经加强心肌收缩功能的作用诱发心力衰竭

　　充血性心力衰竭时血液动力学的变化正常情况下心室的功能变化很大静息状态心输出量和心室做功处于基础水平不同程度的体力活动使机体需要氧量增加对心脏提出不同程度的供血需求

　　⑴心功能或心输出量的调节：主要与下列个基本因素有关：

　　)前负荷：又称容量负荷系指心脏收缩前所承受的负荷相当于回心血量或心室舒张末期的血容量及其所产生的压力根据Frank-Starling定律在定限度内随着心室舒张末期容量和压力的增加心输出量也增加心室舒张末期容量与循环血量静脉回心血量及心室顺应性有关前负荷可用心室舒张末期压力表示

　　)后负荷：又称压力负荷系指心室开始收缩后所承受的负荷可由心室射血时的收缩压或主动脉压表示它主要决定于周围循环的阻力后者又主要决定于小动脉的舒缩程度根据下列公式

　　心脏输出量∝（血压/周围循环阻力）

　　血压恒定时周围阻力增加使心输出量下降；反之如在血管扩张剂的作用下周围循环阻力减低心输出量相应增加

　　)心肌收缩力：指与心脏前后负荷无关的心室收缩能力与心肌细胞内的Ca⁺⁺离子浓度收缩蛋白及能量的转换有关主要受交感神经调节

　　)心率：心输出量（L/min）=心搏量（L/次）×心率在定范围内心率加快心输出量增加但心室舒张期随心率增加而缩短当心率超过次/min时则心室舒张期过短充盈量过低致心搏量下降心输出量反而减少心率显著过缓低于次/min时虽心搏量增多但心输出量降低

　　)心室收缩的协调性：心室收缩时室壁运动协调也是维持正常心输出量重要因素之心肌缺血心肌梗死时可出现心肌局部运动减弱或消失运动不同步甚至形成矛盾运动使心室收缩失去出协调性导致心输出量下降

　　上述因素中前者的调节作用更为重要虽然心室收缩能减低是心力衰竭的主要原因但舒张功能障碍引起心力衰竭并不少见应予重视

　　⑵心力衰竭时血液动力学指标的改变：

　　)心脏指数：即心输出量按体表面积计算小儿正常值为.～.L/(min·m)心衰时降低

　　)血压：心衰时心搏量降低反射性兴奋交感神经使外周阻力增加血压可维持正常

　　)中心静脉压：正常值.～.kPa(～cmHO)反映右室舒张末期压右心衰竭时超过.kPa出现体循环瘀血

　　)肺毛细血管楔压：正常值为.～.kPa(～mmHg)反映左室舒张末期压是左心衰竭的最早血液动力学改变达～.kPa(～mmHg)时心脏处于最佳充盈状态心输出量增加到最大限度；超过.kPa(mmHg)出现肺瘀血和左心衰竭

　　充血性心力衰竭时的生化改变　心脏在搏动的过程中既产生力又消耗能心肌的收缩与舒张是由心肌的基本功能单位肌节中所含的收缩蛋白在钙离子的参与下相互作用所产生的肌节中含的收缩蛋白在钙离子的参与下相互作用所产生的肌节中含有肌凝蛋白（myocin）和肌纤蛋白（actin）两种收缩蛋白；还有原肌凝蛋白（tropomycin）和向宁蛋白（troponin）两种调节蛋白连有横桥具有ATP酶活力能催化ATP分解肌纤蛋白存在于细肌丝中无独自收缩能力无ATP酶活力它有接受部位可与横桥起反应肌凝蛋白和肌纤蛋白相互交叉排列在心肌舒张时原肌凝白之间阻断肌凝蛋白横桥与肌纤蛋白的接受部位发生结合当肌浆中Ca⁺⁺达到下浓度Ca⁺⁺从肌浆释放至向宁蛋白与原肌凝蛋白结合成Ca⁺⁺-向宁蛋白-原肌凝蛋白复合体于是原肌凝蛋白紧张收缩使肌纤蛋白的接受部位暴露出来与肌凝蛋白的横桥结合形成肌纤凝蛋白复合物此时肌凝蛋白上的ATP酶被激活促使ATP分解提供能量引起心肌收缩Ca⁺⁺-向宁蛋白-原肌凝蛋白复合体越多心肌收缩力越大

　　心衰时心肌纤维内钙代谢异常虽然细胞内总钙不少但大量Ca⁺⁺移至线粒体中肌浆网中Ca⁺⁺减少心衰越重线粒体的Ca⁺⁺含量越多由于线粒体结合Ca⁺⁺的亲和力比肌浆网强在细胞受激动时释放Ca⁺⁺速度减慢减少使心肌除极时供应收缩蛋白的Ca⁺⁺显著减少而抑制心肌收缩

　　心衰时心肌内ATP酶活性降低影响化学能的转换使ATP分解和能量产生受限而使反应速度减慢影响心肌收缩力心肌儿茶酚胺的耗竭使ATP转化为cAMP的仙化作用不足cAMP可使Ca⁺⁺从钙池中释出cAMP减少抑制Ca⁺⁺的游离更抑制了心肌收缩

　　充血性心力衰竭的代偿机理　心力衰竭的各种代偿机理是通过直接或间接地改变心脏前后钠荷及心肌收缩力以调节心输出量其最终目的是使心输出量大静息状态下能维持或接近正常水平在定程度上可能对心衰血液动力学有益但过度代偿则有害心力衰竭的主要代偿机理为：

　　()心室扩大：心肌受累后在容量呀压力负荷增加的情况下心室扩大以维持心搏量的最初的代偿机理按Frank-Starling原理在定限度内心脏舒张期容量越大心肌收缩力也越大心搏量增加从而维持心排量和回心血量有之间的平衡然而这种代偿机理的作用是有限的当舒张末期容量明显增加时心搏量反而减少

　　()心室肥厚：通过增加心肌收缩单位以增加心肌的收缩力从而提高心搏量但心肌肥厚本身又可成为心力衰竭的因素之因肥厚的心肌血供可相应减少在某些情况下又可造成流出道阻塞使心功能不全加剧

　　()神经体液的调节：是心力衰竭的主要代偿过程可出现交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统心纳素及血管加压素的激活

　　)交感神经系统：由于心输出量的降低可反射性地引起交感神经系统兴奋心衰患者血中去甲肾上腺素浓度可较正常人增加～倍小时尿中去甲肾上腺素含量也较正常人显著升高而且血中去甲肾上腺素浓度的升高与左心功能肺毛细血管楔压及心脏指数均直接相关交感神经兴奋可使心率加快心肌收缩力加强及外周血管收缩导致心输出量增加并维持血压可部分代偿心衰血液动力学异常但交感神经张力持续及过度的增高可引起心脏β受体介导的腺苷酸环化酶活性降低影响心肌收缩力；并可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统使肾素血管紧张素Ⅱ水平升高

　　)肾素-血管紧张素-醛固酮系统：是心衰中个主要的神经体液调节过程心衰时肾血流灌注减低及肾小球旁器中β交感受体的刺激是激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统的主要机制；但心衰时低盐饮食及应用利尿剂引起低钠也是激活该系统的原因心衰患者血浆肾素活性血管紧张素Ⅱ及醛固醇水平均升高血管紧张素Ⅱ升高对外周血管收缩作用较去甲肾腺素强倍；并可促进交感神经兴奋加强去甲肾上腺素释放进步使外周血管收缩另外血管紧张素Ⅱ还有促进肾上腺腺皮质产生和释放醛固酮引起水钠潴留该系统激活通过转换酶的作用使缓激肽失活并可使前列腺素E浓度下降妨碍血管舒张这些变化均可代偿部分心衰血液动力学过程但过度即可进步加重心脏前后负荷及体液紊乱近年转移酶抑制剂的应用可抑制上述过度代偿使心衰的病理生理改变向良性循环转化因此已广泛应用于治疗心衰

　　)心钠素：又称心房肽是近年研究发现的类重要心脏内分泌激素由心房肌细胞合成并贮存于心房肌特殊颗粒中作用于肾血管平滑肌等靶器官产生利尿排钠扩张血管及抑制肾素和醛固酮作用健康小儿生后～天血心钠素水平为～pg/ml(平均pg/ml)明显高于其他年龄组的～pg/ml平均pg/ml由于生后循环改变肺血管阻力下降肺血流量增加及体血管阻力增加这些改变可伴有心房压和容量增高从而刺激心房壁释放心钠素先天性心肺疾病患者血心钠素比对照组高～倍促使心钠素释放的因素包括：①心衰引起左右房压力增高；②心衰时细胞外液容量扩大导致心房容量增加观察证明外周血心钠素浓度与心衰严重程度呈正相关病情好转心钠素下降因此心钠素的测定可判断心衰的程度及治疗效果但心衰后期病程较长的患者外周血心钠素反而降低可能因长期分泌亢进导致耗竭有关

　　心衰时心钠素分泌增加产生扩张血管排钠和利尿作用对抗肾素-血管紧张素-醛固醇系统过度激活具有举国的作用对遏制心衰恶性循环的进展有利但内源性心钠素的增加相对作用较弱通常不足以对抗激活的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的强大作用另原因是心衰时肾脏等局部心钠素受体敏感性下降因此心衰患者外周血心钠素水平虽然显著升高而通常并不出现其排钠利尿扩血管的作用近年用合成的心钠素静脉滴注治疗心衰并观察到心率右房压肺毛细血管楔压及周围血管阻力有明显下降心脏指数每搏作功指数升高并使血醛固酮及去甲肾上腺素下降有可能为治疗心力衰竭开避条新途径

　　)血管加压素：在下丘脑合成贮存于垂体后叶经常少量释放放血循环中血管加压素有抗利尿作用可增加水的重吸收故又称抗利尿素心衰患者血中血管加压素可较正常水平高倍引起血管加压素升高的机理尚不清楚血管加压素分泌增多可引起细胞外液潴留游离水排出减少低钠血症；并可引起外周围血管收缩上述作用可使心衰症状加策

　　()红细胞的改变：心力衰竭患儿红细胞中-双磷酸甘油酸盐浓度增加有助于红细胞经组织时有释放更多的氧到组织中去

　　充血性心力衰竭的症状部分与上述代偿机理所带来的副作用有关心室扩张所伴随的舒张末期压力增高导致在房压上升和肺充血交感神经张力增加则有动静脉收缩血流量重新分布心慌出汗增加由于体内大部分组织和器官内的小动脉收缩使周围血管阻力增加而加重心脏的后负荷体液潴留会加剧水肿心室肥厚增加心肌的氧耗量由于相对性供血不足而抵消其有利作用

　　心力衰竭时身体各组织和器官灌注减少加上肺瘀血使组织处于缺氧状态而且代谢产物的清除也受到影响产生酸血症及低氧血症因此心肌细胞收缩力受抑制另外胰岛缺血胰岛素分泌不足使心肌利用葡萄糖作为能量的来源发生障碍心肌功能进步受抑制心力衰竭患儿的生化改变颇为显著多数有呼吸性和/或代谢性酸中毒血钠血氯偏低

　　血气分析及pH测定  肺水肿左心衰竭时出现PaO下降PaCO上升发生呼吸性酸中毒严重心衰组织灌注不良酸性代谢产物积蓄可导致代谢性酸中毒

　　血生化及血糖测定　了解血清钠钾氯水平新生儿低血糖可导致心衰尚可检心肌缺血肾功能及贫血等情况有助于判断判断病因及指导治疗

　　心力衰竭的美及体征主要是由于心脏代偿功能失调交感神经兴奋静脉系统充血血容量增加及钠与水潴留所造成因年龄病因及血液动力学改变的不同故临床特点在小儿不同年龄组有定差别

　　婴幼儿期症状　新生儿常表现为嗜睡淡漠乏力拒奶或呕吐等百特异症状婴幼儿期心力衰竭的症状常不典型般起病较急病情进展迅速可呈暴发型经过急性心肌炎及心骨膜弹力纤维增生症发生心力衰竭时常为急骤起病患儿可于数分钟或至数小时内突然发生呼吸困难吸气时胸骨上容及肋沿均凹陷呼吸增快常超过每分钟次甚至达次以上同时出现呕吐烦躁多汗面色苍白或青紫肢发凉脉搏快而无力心动过速可有奔马律肺部有干啰音表现为急性充血心力衰竭先天性心血管畸形如间隔缺损等多呈慢性充血性心力衰竭起病稍慢症状主要为喂养困难患儿吮奶少量即出现呼吸困难疲劳并拒食体重不增加烦躁多汗愿意抱起并依靠在大人肩上（这是婴儿端坐呼吸的表现）安静时也有呼吸困难常见于咳患儿哭声弱有时声音嘶哑由于扩张的肺动脉压迫左喉返神经所致心前区突出心尖搏动增强心界扩大肝脾肿大其边缘圆钝并有压痛肺部往往无湿必罗音或仅有喘息音颈静脉怒张及浮肿均不明显只能通过观察体重增加情况来判断浮肿程度

　　年长儿期症状　年长儿心力衰竭的表现与成人相似起病多缓慢左右心衰竭表现如下：

　　()左心衰竭：可见于风湿性尖瓣病变及高血压性心脏病等主要症状由于急性或慢性肺充血所引起临床表现有：①呼吸困难：常为最早期的症状开始较轻仅于活动后出现患儿活动受限易疲劳最后则于休息时也出现呼吸快而浅产生呼吸困难的原因主要是肺部秵允血引起对呼吸中枢的反射刺激增强呼吸困难常于平卧时加重故患儿喜取坐位呈现端坐呼吸现象因坐位时血液由于重力的影响多积聚于下肢及腹内使回到右室血量减少故可减轻肺充血另外坐位时横膈下降胸腔易于扩张夜间阵发性呼吸困难在儿童不多见②咳嗽：因肺充血支气管粘膜充血引起呈慢性干咳③咯血：可咯出血以致血液通过肺血管时氧合作用不全④青紫般较重因肺充血以致血液通过肺血管时氧合作用不全⑤肺部可有喘鸣音或湿性罗音⑥急性肺水肿：由于急性左心衰竭引起肺部充血急剧加重体液由毛细血管渗出积聚在肺泡内患儿极度呼吸困难端坐呼吸皮肤苍白或发绀唇发绀因心搏量急骤下降故出现肢凉脉搏快而弱或触不到偶见交替脉即脉搏强弱血压下降心动过速常有奔马律双肺有喘鸣音及湿性罗音者患儿频咳有血沫痰严重者有大量血沫性液体由口腔及鼻孔涌出

　　()右心衰竭：可由于左心衰竭引起因左心衰竭时肺充血肺动脉压力增高使右室收缩期负荷增加；先天性心血管畸形伴有肺动脉高压者常发生右心衰竭右心衰竭的症状主要为体循环充血所引起临床表现有：①水肿：开始见于身体下垂体部位严重病例出现因主要有：为肾脏对钠及不的回吸收增高使细胞外液增加；为体循环静脉压升高毛细血管渗入组织间的水分较回流以毛细血管及淋巴管的为多②肝脏肿大常伴有上得痛：急性心力衰竭者腹痛及肝脏压痛较著肝脏边缘圆钝肝大可出现在水肿之前故为右心衰竭早期症状之慢性心力衰竭长期肝瘀血可发生黄疸③颈静脉怒张：坐位时颈静脉怒张用手压迫肝脏时更为明显（肝颈反流征）④食欲不振恶心呕吐因胃肠道静脉瘀血所致⑤尿少并有轻度蛋白尿及少数红细胞因肾脏瘀血所致

　　心功能状态评价　般心力衰竭的初期可以左心或右心衰竭为主病情发展则表现为全心衰竭临床以全心衰竭多见通常根据患者的病史临床表现及劳动耐力的程度将心脏患者心功能状态分为级：

　　Ⅰ级：仅有心脏病体征无症状活动不受限心功能代偿

　　Ⅱ级：活动量较大时出现症状活动轻度受限

　　Ⅲ级：活动稍多即出现症状活动明显受限

　　Ⅳ级：安静休息即有症状完全丧失劳动

　　上述心功能分级用于成人及儿童对婴儿不适用有作者认为婴儿心衰大多数因较大的左向右分流导致肺循环血量增多而充血不同于成人以心泵功能障碍为主进行心功能分级应准确描述其喂养史呼吸频率呼吸型式如鼻搧凹征及呻吟样呼吸心率末梢灌注情况舒张期奔马律及肝脏肿大的程度对婴儿心功能评价按以下分级

　　线：无心衰表现

　　Ⅰ级：即轻度心衰其指征为每次哺乳量＜ml或哺乳时间需分钟以上呼吸＞次/min呼吸型式异常心率＞次/min肝大肋下～cm有奔马律

　　Ⅱ级：即重度心衰指征每次囔＜ml或哺乳时间需分钟以上呼吸＞次/min呼吸型式异常心率＞次/min有奔马律肝大肋下cm以上并有末梢灌注不良并据以上心衰临床表现制定婴儿心衰分级评分可供婴儿心衰心功能分级参考

　　洋地黄类药物

　　()洋地黄的作用 洋地黄和其它类似洋地黄药物是治疗心力衰竭的主要药物其作用如下：

　　)对心脏的作用：洋地黄对充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收缩力使心搏量增加心室排空完全心室舒张末期压力下降从而静脉充血症状减轻洋地黄可使在体和离本正常和衰竭的心脏增加收缩力其机理尚不完全清楚有的证据表明洋地黄抑制心肌细胞膜上（Na⁺-K⁺）-ATP酶造成舒张期Na⁺K⁺主动运转减弱细胞内Na⁺增多K⁺减少细胞内Na⁺增多可促使Ca⁺⁺从肌浆网钙池中释放至肌纤蛋白的Ca⁺⁺增多从而增加心肌的收缩力也有不少认为洋地黄只有在中毒量时才能抑制（Na⁺-K⁺）-ATP酶因此提出两种受体学说：种受本可与治疗量洋地黄结合在去极化时促进Ca⁺⁺的内流并使肌浆网钙池中Ca⁺⁺释放从而增强心肌收缩力；中毒量洋地黄抑制心肌细胞膜上另受体即（Na⁺-K⁺）-ATP酶并认为细胞内K⁺减少为洋地黄中毒时心律失常发生的病理生理基础

　　洋地黄的正肌力作用对心肌耗量的影响因心肌功能状态不同而异对正常的心肌则使总的氧耗量增加反之对已衰竭的心肌由于洋地黄的正性肌力作用使心室舒张末期压降低心室容积缩小心肌张力降低同时常伴有明显拟率减慢上述作用对降低心肌的氧耗量胜过心肌收缩力增加所致的氧耗量增加结果净效应仍是使心肌拉耗量显著减少

　　)对周围血管的作用：洋地黄有使正常人周围阻力血管张力增加的趋势从而导致整个周围阻力增加使心脏的后负荷加剧所以正常人服洋地黄固然心脏收缩力增加但由于后荷亦同时加剧因而心搏量并不增加甚或下降与此相反未经治疗的充血性心力衰竭由于交感神经的张力增加周围阻力最初是高的但用洋地黄有效的治疗后使心力衰竭改善可能导致周围阻力不变或下降

　　对于心功能代偿但是已经增大的心脏洋地黄的血液动力学效应如何看法不致多数认为这种心脏服用洋地黄后能提高心肌的作功能力降低心室舒张的舒张末期压下获得同样的心搏作功和心输出量从而提高心肌的工作效率和增加收缩能的储备减轻心脏扩大的程度

　　)减慢心率：洋地黄的次要作用是减慢心率方面因心肌收缩力加强使静脉压下降因而反射性代偿性心动过速消除使窦性心律减慢；另方面洋地黄作用于心脏传导系统使房室结不应期延长传导减慢因此对心房颤动心室率快的病例心室率下降明显

　　)利尿：心力衰竭时使用洋地黄可发生利尿作用其主要原因为心搏量增加肾血流量增多肾滤过率增加而产生利尿另外洋地黄直接作用于亨利襻升支及远球小管抑制钠的回吸收而产生利尿作用但洋地黄直接利尿作用是轻微的

　　()洋地黄类药的制剂及用法：常用的洋地黄类药物可分两大类即作用缓慢类及迅速类作用发生的快慢与消失的快慢成正比常用的缓慢类药物有洋地黄毒甙；快速类有异羟基洋地黄毒甙（地高辛）毛花洋地黄甙C（西地兰）及毒毛旋花子甙K其用量见表

　　表  洋地黄类药物临床应用

洋地黄类制剂	给药法	洋地黄化总量(mg/kg)	每日平均维持量	效力开始时	效力最大时	药力消失时
						中毒作用	效力完全消失时
洋地黄毒甙	口服或肌注	新生儿 .～.	/洋地黄化量	口服：小时	口服：～小时	～天	～天
		岁前 .～.
		岁后 .～.		肌注：分钟	肌注：～小时
地高辛(异羟基洋地黄毒甙)(digoxin)	口服	早产儿 .～.	/洋地黄化量 (分次)	口服：小时	口服：～小时	～天	～天
		足月儿 .～.
		岁前 .～.
		岁后 .～.
		总量不超过.mg
	静脉	岁前 .～.		静脉：分钟	静脉：～小时
		岁后 .～.
西地兰(毛花洋地黄甙C)(lanatoside C)	静脉	岁前 .～.		～分钟	～小时	天	～天
		岁后 .～.
毒毛旋花子甙K(strophanthin K)	静脉	岁前 .～.		～分钟	.～小时	小时	天
		岁后 .～.

　　洋地黄毒甙口服后在肠道几乎%吸收故口服量与注射相同口服洋地黄毒甙后%进入肠-肝循环半衰期为～天主要是肝内代谢水解为无强心活性的产物排出体外每日排泄体存量为～%地高辛口服后约%经小肠吸收故注射量应较口服量小约为口服量为/.%进入肠肝循环半衰期约.天每日排泄体存量的%大部分以原形由肾脏排出体外故肾功能不全者易致中毒西地兰供静脉注射用口服吸收不规则肌注吸收慢不能达到快速作用的效果主要由肾脏排泄半衰期与地市辛致毒毛旋花子甙K注射后～分钟开始作用小时作用完全消失主要以原形由肾脏排泄毒毛旋花子甙G较前者作用大其用量应较小各类洋地黄制剂的排泄率与体存量呈定的比例因此按每日固定量的办法计算体存量显然不妥当的

　　洋地黄正肌力作用与用量呈线性关系即小剂量洋地黄就可以增加心肌收缩力随着剂量增加正肌力作用也增加直至出现中毒为止因此凡使用洋地黄后能达到最好疗效者即可认为已经洋地黄化随后每日可给予定量的药物以补充每日因代谢排泄所丢失部分心力衰竭获得基本控制的临床表现为：①心率呼吸减慢；②肝脏缩小；③尿量增加浮肿消退或体重减轻；④心脏回缩；⑤食欲精神好转

　　为减少洋地黄中毒的发生现已趋向将化量调低并提出采用每日维持量疗法洋地黄的每日排泄量与体存量是相关的即体存量多则清除多体存量小则清除小首先不给“化量”而每天给予维持量经过～个半衰期即可达稳定而高效的血浆浓度即每日口服量与清除量相等的动态平衡与先给“化量”再给维持量所能达到的血浆浓度相同如地高辛的半衰期为.天连续给予维持量～天之后洋地黄毒甙半衰期较长（～天）须经个月左右即可达到稳定的血浆浓度但婴幼儿发生衰常急性起病病情发展快故对较重的心力衰竭患儿仍先给予洋地黄化以迅速纠正心衰在洋地黄化临床取得满意的效果后改为用每日维持量以维持稳定的血浆浓度有证据表明婴儿及儿童对洋地黄的敏感性比成人低因而按单位体重计算对洋地黄的耐受量比成人大随着年龄的增大对洋地黄的敏感性增加因此小儿的剂量相对比成人高其机理不明但是新生儿和未成熟儿因肝肾功能不完善对洋地黄的敏感必不良风气易致中毒故用量想到宜偏小洋地黄维持量应维持多久须视心力衰竭的原因能否解除而定病因在短期内即可控制的往往不需要维持量或用数日即可停止如重症肺炎并发心力衰竭等病因时难于控制及心脏代偿功能差的就需要长期服用洋地黄维持量可达数月或数年如风湿怀心脏病并发心力衰竭心内膜弹力纤维增生症等即属于此类随着患者的体重及年龄增长维持量也相应增加

　　洋地黄类药物的选择视病情轻重缓急而定儿科多用地高辛在般性充血性心力衰竭可采用每日维持量疗法口服地高辛新生儿～μg/kg婴幼儿～μg/kg学龄儿～μg/kg分次服病情较重者口服地高辛首次量为洋地黄化量为/余量分次小时服次急性充血性心力衰竭急性肺水肿病情危急或昏迷呕吐不能进食者可注射作用迅速的洋地黄制剂次由静脉注入地高辛化量的/余/分次每隔～小时次如需要维持疗效可于末次用药小时后口服地高辛维持量近年报道用β-甲基地高辛治疗小儿心衰该剂口服吸收完全用药后分钟起作用小时后血药浓度下降半衰期～小时作用可维持天其他药理作用同地高辛由于口服吸收完全半衰期略长故用量应较地高辛减少/～/

　　()洋地黄毒性反应：洋地黄的治疗量与中毒量相近约为中毒量的%心力衰竭越重心功能越不好则治疗量与中毒量越接近故易发生中毒肝肾功能发生障碍电解质紊乱低钾血症低镁血症高钙血症心肌炎心肌代谢障碍及大量利尿之后均易发生洋地黄中毒

　　洋地黄的毒性反应如下：①胃肠道症状为恶心呕吐②心律失常以Ⅰ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）室性及房性过早搏动非阵发性交界性心动过速严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见其他尚有阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞等③神经系统症状为嗜睡昏迷及色视等比较少见用各种强心甙（如各种洋地黄毒甙及毒毛旋花了甙）时往往无胃肠道中毒反应常出现心律失常用洋地黄前后最好做心电图检查以便及时发现毒性反应

　　应用放射免疫法测定血清中地高辛的浓度可辅助洋地黄中毒的诊断地高辛口服小时或静注小时后在心肌组织中的含量和血清浓度的比例比较恒定（如地高辛为∶）应在此时采血测定临床应用般治疗量地高辛有效的血清浓度儿童为.ng/ml婴儿.ng/ml般认为如地高辛血清浓度儿童＞ng/ml婴儿＞ng/ml新生儿＞ng/ml为洋地黄中毒虽然血清治疗浓度和中毒浓度之间有定重叠但般认为用放射免疫法测定血清浓度为种有价值的方法但最后仍需结合病情及临床情况来确定是否有洋地黄中毒测定地高辛血清浓度除可协助洋地黄中毒之诊断外尚可提供以下情况：①地高辛用量是否充足；②意外服用地高辛的早期诊断；③肾功能衰竭患者地高辛用量的监察有人发现用放射免疫方法测定未接受地高辛药物之婴儿血清其地高辛浓度竟达.～.ng/ml此现象如何解释尚未得出结论

　　旦出现中毒反应应立即停用洋地黄及利尿剂较轻者可口服氯化钾～.mmol/(kg·d)〔～mg/(kg·d)〕严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯化钾溶液（%葡萄糖溶液ml内含氯化钾～mmol）每小时滴入.mmol/kg总量不超过mmol/kg旦心律紊乱消失或出现高钾心电图改变应立即停止注入钾剂患高钾血症及肾功能衰竭者忌用静滴钾剂由于洋地黄中毒引起Ⅲ度房室传导阻滞时或接近Ⅲ度房室传导阻滞时则禁用氯化力争上游静滴以免钾离子更促进传导障碍而造成危险苯妥英钠静脉注射对洋地黄中毒而造成危险苯妥黄钠静脉注射对洋地黄中毒引起严重室性主律异常效果较好般剂量为～mg/(kg·次)溶于%葡萄糖液ml于～分钟内缓慢静注年长儿首次量般用mg无效时～分钟后可重复最多不超过次利多卡因对纠正室性心律效果也较好每次静注mg/kg必要时～分钟重复使用总量不超过mg/kg有效可静脉滴维持～μg/(kg·min)对Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品.～.mg/(kg·次)静脉注射必要时采用人工心脏起搏器近来应用地高辛特异抗体治疗大剂量高辛中毒引起的严重高血钾中枢神经抑制及Ⅲ度传导阻滞获得良好的效果根据地高辛体存量折算抗体用量大约mg地高辛需用mg地坑辛抗体

　　()使用洋地黄的注射事项：①了解患儿在～周内洋地黄使用情况所有剂型用量及用法等②掌握洋地黄地用法及用量至少应熟悉种口服及种静脉制剂的用法及用量因洋地黄中毒常由用量不当所引起③洋地黄化量及维持量必需对具体病例作具体分析计算量仅供参考④了解引起洋地黄中毒的各种原因如电解质紊乱等⑤用洋地黄前做好心电图检查便于对照用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的ST-T改变（主要为ST段斜行下降及T波降低或双向；QRS波主波方向向下的导联则ST段斜行上升及T波起立或双向）及Q-T间期缩短这种洋地黄中毒及过量只有出现心律失常才能诊断为洋地黄中毒用药前后系列心电图检查可做为诊断洋地黄中毒的参考⑥钙对洋在黄有协同作用故用洋地黄类药量应避免给钙剂但在低钙血症时仍可酌情给钙盐注射液⑦测定血清中洋地黄浓度

　　儿茶酚胺类药物  β-肾上腺素能受体兴奋剂如肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺等作用于β-肾上腺素能受体有正性肌力作用使心肌收缩力加强心输出量增加常用于紧急情况尤其心力衰竭伴有低血压时心脏术后低心排综合征时常用的有：

　　()多巴胺（dopamine）：直接作用于心肌的β-肾上腺素能受体加强心肌收缩力同时可选择性地作用于多巴胺受体使肾肠系膜脑及冠状血管扩张用药后心脏指数增加周围血管阻抗下降肾小球滤过率及肾血流量增加而有利尿作用多巴胺的作用与剂量相关小剂量～μg/(kg·min)兴奋多巴胺受体尿量增加；中等量～μg/(kg·min)兴奋β受体心肌收缩力增强心率加快同时扩张肾血管尿量增加；大剂量＞μg/(kg·min)兴奋α受本使周围血管收缩血压上升用量开始宜小约～μg/(kg·min)其后逐渐加大可达～μg/(kg·min)

　　()多巴酚丁胺（dobutamine）：为新合成的多巴胺侧链诱导体作用于肾上腺素能受体对心肌有较强的正性肌力作用静滴开始时为～μg/(kg·min)逐渐增加至～μg/(kg·min)有的报告认为此药较多巴胺疗效显著

　　()异丙肾上腺素（isoprotenerol）：有增加心肌收缩力作用但有使心率加愉及血压降低之弊用量为.～.μg/(kg·min)静滴

　　()肾上腺素（epinephrine）：可提高心脏指数及血压用量.～.μg/(kg·min)静滴上述药物作用快持续时间短应持续静滴静注～分钟起效～分达高峰停药～分作用消失

　　异丙肾上腺素及肾上腺素易致快速心律失常多用于心动过缓者

　　其他增强心肌收缩力的药物 是类非洋地黄或β受体兴奋的正性肌力药已用于临床的有：

　　()近联吡啶酮（amrinone）：可能通过抑制磷酸酯酶Ⅱ和增加环磷酸腺苷（cAMP）浓度使细胞内钙离子浓度增加从而增强心肌收缩力同时也作用于外周血管引起血管扩张减轻前后负荷多用于慢性充血性心力衰竭如扩张型心肌病口服吸收良好小时显效持续小时以上成人口服量初始每日mg分次渐增至每日～mg静脉注射首剂.～.mg/kg～分钟内注入分钟显效分钟达峰值持续～.小时以后用～μg/(kg·min)维持用药后心输出量增加左室充盈压及外周阻力下降长期服药%发生副作用包括低血压心律失常血小板减少发热肝炎胃肠功能障碍及肾性尿崩症小儿静脉注射首剂.mg/kg以后以～μg/(kg·min)维持儿科应用尚缺乏经验

　　()联吡啶酮（milrinone）：作用较氨联吡啶酮强～倍副作用少口服效果好成人每次口服.～mg小时次长期服用未发现上述氨联吡啶酮的副作用用药后心脏指数增加肺毛细血管楔压降低运动耐力增加也可静脉用药小儿静脉注射首剂.～.μg/kg以后.～.μg/(kg·min)维持目前儿科尚缺乏经验

　　利尿剂 前负荷增加为心力衰竭重要生理病理改变使用利尿剂以减轻前负荷为治疗心力衰竭的项重要措施在应用般治疗及洋地黄类药后心力衰竭仍未控制时或对严重浮肿急性肺水肿的病例应在使用洋地黄类药物的同时兼用利尿剂强效利尿剂产生利尿作用减少血容量降低回心血量降低左室充盈压使肺毛细血管楔压下降减轻前负荷急性左心衰竭肺水肿选用强利尿剂利尿酸或速尿该药主要作用于亨利氏袢升支抑制肾小管对钠及氯离子回吸收作用静脉注射后～分钟开始显效小时作用达高峰可维持～小时慢性充血性心力衰竭般采用噻嗪类与保钾剂尿剂联合使用采用间歇疗法以维持疗效服药天停药天以防止电解质紊乱心力衰竭患者可产生继发性醛固酮增多症加用安体舒通可使增高的醛固酮降低增加尿量浮肿严重及顽固性心力衰竭者也可用利尿酸或速尿长期使用任何利尿剂易致电解质失衡应密切注意

　　血管扩张剂 血管扩张剂可改善急慢性心力衰竭患者的心脏功能增加心搏量其主要原理是扩张动脉阻力血管及静脉容量血管减轻心脏的负荷以减轻后负荷为主血管扩张剂可分类：①扩张静脉容量血管如硝酸甘油硝酸异册梨醇使升高的左室舒张末期压降低减轻肺瘀血；②扩张小动脉如酚妥拉明肼苯达嗪使体循环血管阻力下降从而增加心输出量；③扩张小动脉及静脉具有联合作用使肺淤血减轻心输出量增加如硝普钠及哌唑嗪（prazosin）由于心脏的前后负荷减轻提高心搏量减少肺充血改善心肌能量的消耗和心肌的电稳定性以致减少室性过速性心律紊乱在使用血管扩张剂过程中密切监测血压心率的变化有条件监测血液动力学变化则更为理想血压变化与药物种类剂量给药速度及病情基础有关应避免使血压明显下降而加重心肌缺氧般以收缩期血压下降.kPa(mmHg)左右为宜扩血管药物只有在不太影响动脉血压的情况下才能收到改善血液动力学方面的效果治疗前血压偏低者不是应用血管扩张药物的禁忌当血液动力学改善之后心搏量增加血压反而可能回升应用血管扩张药物时心率般变化不大应先从小剂量低速率开始效果不明显时再逐渐加量常用的血管扩张药物有：

　　()硝普钠（sodium nitroprusside）：选择性直接作用于血管平滑肌使小动脉和小静脉壁的张力降低对前者作用较强从而减轻前后负荷作用快作用时间短故需静滴给药般用量为.～μg/(kg·min)可以.μg/(kg·min)开始逐渐增加用量至平均动脉压下降.～.kPa(～mmHg)或临床症状改善般为.μg/(kg·min)停药时也应逐渐减量或口服哌唑嗪以维持疗效滴注硝普钠可产生氰化物与血红蛋白结合形成氰化高铁血红蛋白产生毒性反应凡用药超过小时以上者应检测血液硫氰酸盐值达～mg/dl即可出现毒性反应：恶心呕吐乏力血浓度更高高时发生定向力障碍精神症状木僵甚致抽风硝普钠遇光降解用时应避光随配随用

　　()酚妥拉明（苄胺唑啉phentolamine,regitine）：为α肾上腺素能受体阻滞剂主要扩张小动脉减轻后负荷降低周围血管阻力增加周围血容量对静脉容量血管作用较小此外还有正性肌力及变时性作用作用迅速持续时间短宜静滴给药静注分钟后作用消失般可用～mg加入～ml葡萄糖液内静脉点滴从每分钟滴开始或用.～.mg/(kg·次)溶于ml葡萄糖液内于～分钟缓慢静脉注射年长儿次量不应超过mg必要时可每隔.～小时重复次或～μg/(kg·min)静滴对重症左心衰竭肺水肿疗效好此药缺点是易致心率加快突然出现低血压亦可致心律失常用时应密切观察

　　()哌唑嗪（prazasin）：为α-肾上腺素能受体阻滞剂使小动脉及静脉扩张可减轻心脏负荷以减轻后负荷为主口服后作用可持续～小时用量首剂μg/(kg·次)每小时次副作用有头晕疲乏无力心慌头痛等病人服用首剂时易发生体位性低血压而以后服用首剂时易发生体位性低血压而以后服用则无此反应有人报告应用静滴硝普钠治疗例严重充血性心力衰竭经用常规洋地黄利尿剂无效的患者其原发心脏病为先天性心脏病术后及充血性心肌病其中例经静脉滴硝普钠症状改善停用硝普钠后除每日用洋地黄及利尿剂外仍继续用口服哌唑嗪维持治疗均获不同程度好转心衰控制心胸比例缩小

　　其他血管扩张药尚有硝酸甘油硝酸异山梨醇酯肼苯哒嗪苯苄胺等在儿科临床尚属于试验阶段

　　()血管扩张剂与儿茶酚胺类药物的联合使用：有的作者报告将血管扩张剂与儿茶酚胺类药物联合应用如硝普钠与多巴胺或硝普钠与肾上腺素并用有时取得的效果比单用其中种药物好特别是对心力衰竭伴有低血压者更为适宜小剂量多巴胺可以增加心搏量避免血压过分下降

　　据报告应用硝普钠.～.μg/(kg·min)与肾上腺素〔.～.μg/(kg·min)〕联合治疗心内直视手术后低排量心力衰竭患儿例获得明显效果单用硝普钠治疗时心脏指数虽稍有增加但未超过L/(min·m)加用肾上腺素后心脏指数均上升全部超过L/（min·m）对慢性充血性心力衰竭的成人患者应用硝普钠（～μg/min）和多巴胺〔～μg/(kg·min)〕也获得左心功能的改善较单用硝普钠或单用多巴胺所获得的效果显著扩血管疗法主要用于强心利尿等疗效不著的较顽固的心力衰竭患者

　　血管紧张素转移酶抑制剂 其治疗心衰的主要机制是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度代偿作用通过抑制血管紧张素转移酶的活性使血管紧张素Ⅱ生成减少从而小动脉扩张外周阻力下降后负荷降低；再则醛固酮生成减少水钠潴留减轻前负荷降低心功能得到改善另外血管紧张素转移抑制剂尚有些非血管紧张素依赖作用：①影响激肽彩放酶激肽系统使缓激肽不平升高缓激肽有扩张血管作用尤其在肾脏局部作用更明显②便前列腺素合成增加血管扩张肾功能改善利尿加强导致前负荷下降左室充盈压降低③减弱交换感神经兴奋怀抑制去甲肾上腺素的分泌使血管收缩作用减弱④抑制血管加压素的作用转换酶抑制剂治疗心衰已取得显著效果常用制剂用：

　　()卡托普利（captopril）：又称开搏通巯甲丙脯酸口服%～%经胃肠道吸收小时后血浓度达峰值血浆半衰期.±.小时小时后血中已检测不出经肾排泄每日应服药～次尿毒症者血浆半衰期延长与地高辛合用可使后者血浓度提高%左右但地高辛毒性作用并未增加用于治疗心衰时体内钾总含量及血清钾浓度增加故应少补钾盐并慎用贮钾利尿剂

　　应用卡托普利后近期血流动力学效应：体循环和肺循环阻力下降；肺毛细血管楔压下降；心脏指数每搏指数均有增加；心肌氧耗减少改善氧的供需比率病人气急乏力等症状减轻心功能改善Ⅰ～Ⅱ级活动耐力增加尿量增多并减少心衰时心律失常的发生率这可能与纠正低钾及抑制交感神经兴奋有关无期效应：仍维持近期血液动力学方面的改善心功能更加好转心胸比例缩小

　　口服用量新生儿每次.mg/kg开始日～次然后逐渐增加至mg/(kg·d)婴儿及学龄前儿童.～mg/(kg·d)分次服青少年每次.～mg日～次开始量宜小并应监测血压以后渐加量大多数患者能耐受副作用较少见副作用有低血压粒细胞减少味觉异常口腔溃疡皮疹发热蛋白尿及肾功能损伤原有病态窦房结综合征者易发生严重心动过缓

　　()依那普利（enalapril）：又称乙丙脯氨酸与卡托普利比较有以下不同点：①起效时间慢口服后小时达峰值半衰期长约小时每日服药～次即可②用药后血压下降较明显应监测血压而其他副作用较少

　　口服开始剂量每日.mg/kg分次逐渐增至.mg/(kg·d)曾报道依那普利治疗严重心衰婴儿例年龄天～周其中左向右分流为主的心肌炎各例经治疗周后除心骨炎例外余例心衰均明显好转低钠血症恢复血尿素下降首剂用药后血压下降均＜.kPa(mmHg)平均剂量为.mg/(kg·d)〔.～.mg/(kg·d)〕

　　血管紧张素转移酶抑制剂可与地高辛利尿剂联合应用临床用于扩张型心肌病瓣膜病变和左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭均有效与般血管扩张剂比较有以下优点：①疗效持久②不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统③不增强交感神经活性④不引起水钠潴留⑤改善心肌代谢并可使肥厚的心肌回缩因此血管紧张素转移酶抑制剂在心力衰竭的药物治疗上具有独特的地位

　　急性左心衰竭肺水肿的治疗

　　①采用迅速作用的强心甙如地高辛西地兰或毒毛旋花子甙K静脉注射以增强心脏收缩力增加心搏量同时用强利尿剂如速尿利尿酸促进钠及水的排泄消除肺水肿

　　②给氧