（）静脉壁的损伤

　　１.化学性损伤  静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜导致静脉炎和静脉血栓形成

　　２.机械性损伤  静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成股骨颈骨折损伤股总静脉骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支均可并发髂股静脉血栓形成

　　３.感染性损伤  化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见如感染性子宫内膜炎可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎

　　（）血液高凝状态   这是引起静脉血栓形成的基本因素之各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高从而使纤维蛋白溶解减少脾切除术后由于血小板骤然增加可增加血液凝固性烧伤或严重脱水使血液浓缩也可增加血液凝固性晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质如粘蛋白凝血活素等某些酶的活性增高也可使血凝固孕药可降低抗凝血酶Ⅲ的水平从而增加血液的凝固度大剂量应用止血药物也可使血液呈高凝状态

　　上海中山医院近年１０６例下肢深静脉血栓有６０例可追踪病因其中手术后９例恶性肿瘤患者９例产后８例慢性病长期卧床６例动脉供血不良２例盆腔肿块压迫４例静脉或静脉内膜损伤４例骨折卧床７例外伤受冻后卧床９例长时间的站立或下蹲２例有４６例未发现明显诱因

　　综合上述静脉血栓形成的病因静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因单因素尚不能独立致病常常是两个或３个因素的综合作用造成深静脉血栓形成例如产后深静脉血栓形成发病率高即是综合因素所致产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血不致发生产后大出血与血液的高凝状态有密切关系妊娠时胎盘产生大量雌激素足月时达最高峰其雌醇的量可增加到非孕时的１０００倍雌激素促进肝脏产生各种凝血因子同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加致使血液呈高凝状态产后再加卧床休息使下肢血流滞缓从而有发生深静脉血栓的倾向单纯血流滞缓不足以产生本病有时伴有血管壁的损伤如直接损伤慢性疾病或远处组织损伤产生白细胞趋向性因子使白细胞移向血管壁同样内皮细胞层出现裂隙基底膜的内膜下胶的显露均可使血小板移向血管内膜导致凝集过程的发生

　　４.后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素沉着溃疡肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征分为：①周围型以血液倒灌为主②中央型以血液回流障碍为主③混合型既有血液倒灌又有回流障碍

　　５.血栓脱落可致肺栓塞

　　６.放射性纤维蛋白原试验多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断

　　静脉血栓可分为种类型：①红血栓或凝固血栓组成比较均匀血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内；②白血栓包括纤维素成层的血小板和白细胞只有极少的红细胞；③混合血栓最常见包含白血栓组成头部板层状的红血栓和白血栓构成体部红血栓或板层状的血栓构成尾部

　　下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉另有些病例起源于股静脉髂静脉

　　静脉血栓形成所引起的病理生理改变主要是静脉回流障碍所发生的各种影响静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范围和性质静脉血栓形成后在血栓远侧静脉压力升高所引起的系列病理生理变化如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加以致血管内液体成分向外渗出移向组织间隙往往造成肢体肿胀如有红细胞渗出于血管外其代谢产物含铁血黄素形成皮肤色素沉着

　　在静脉血栓形成时可伴有定程度的动脉痉挛在动脉搏动减弱的情况下会引起淋巴郁滞淋巴回流障碍加重肢体的肿胀

　　此外在静脉血栓形成过程中所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应血栓远侧静脉压迅速升高使静脉骤然扩张因淋巴回流障碍造成下肢水肿因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛使肢体处于缺氧状态这系列病理生理的变化都能引起程度不等的疼痛症状

　　在静脉血栓形成的急性期当肢体干静脉血液回流受到障碍时血栓远侧的高压静脉血将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统在深部吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉这些静脉的适应性扩张促使血栓远侧静脉血向心回流

　　血栓的蔓延可沿静脉血流方向向近心端伸延如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉当血栓完全阻塞静脉主干后就可以逆行伸延血栓的碎块还可以脱落随血流经右心继之栓塞于肺动脉即并发肺栓塞

　　另方面血栓可机化再管化和再内膜化使静脉腔恢复定程度的通畅血栓机化的过程自外周开始逐渐向中央进行进行的程度参差不血栓退行性变化的发生可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果机化的另重要过程是内皮细胞的生长并穿透入血栓这是再管化的重要组成部分在动物实验中曾观察到２～５周即可导致静脉再通但瓣膜已受损临床观察中发现再管化是个漫长的病程约需８～１５年机体的最后结果将使静脉恢复定程度的机能但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响以及静脉瓣膜本身遭受破坏使瓣膜消失或呈肥厚状粘附于管壁　　从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全产生静脉血栓形成后综合征
　　最常见的主要临床表现是侧肢体的突然肿胀患下肢深静脉血栓形成病人局部感疼痛行走时加剧轻者局部仅感沉重站立时症状加重体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的这体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值小腿肿胀严重时常致组织张力增高；②压痛静脉血栓部位常有压痛因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征将足向背侧急剧弯曲时可引起小腿肌肉深部疼痛小腿深静脉血栓时Homans征常为阳性这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高发病１２周后可姓浅静脉曲张

　　根据静脉血栓的部位不同可出现各种不同的临床表现兹分述如下：

　　１.小腿深静脉血栓形成  虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位但有时常被漏诊常见的症状有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常

　　２.股静脉血栓形成  绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位腘窝部和小腿深部均有压痛患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高２～３倍Homans征阳性或阴性

　　３.髂股静脉血栓形成  绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多２～３倍这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形

　　本病发病急骤数小时内整个患肢出现疼痛压痛及明显肿胀股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张沿股角区及股内收肌管部位有明显压痛在股静脉部位可摸到索条物并压痛严重者患肢皮色呈青紫称“股青肿”（phlegmasia cerulea dolens）提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成伴有动脉痉挛有时可导致肢体静脉型坏疽全身症状般不明显体温上升不超过３９℃可有轻度心动过速和急倦不适等症状“股青肿”较罕见

　　造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损或静脉主干不显影远侧静脉有扩张附近有丰富的侧支静脉均提示静脉内有血栓形成

　　（）静脉压测量  用盛满生理盐水的玻璃测量器连续针头穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉测得静脉压其数值需与健侧静脉压对照这种检查用于病变早期侧支血管建立之前才有诊断价值

　　（）血管无损伤性检查法（vascular noninvasive technique）  近年来对诊断深静脉血栓形成的检查法有很大进展采用血管无损伤性检查法包括放射性纤维蛋白原试验超声波检查电阻抗体积描记法等放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值如采用上述两种检查法诊断尚难明确仍需作静脉造影至今尚无种无损伤检查法可完全替代传统的静脉造影不断探索和完善无损伤检查法乃是今后努力的方向

　　１.放射性纤维蛋白原试验  １９６５年Atkins首先应用于临床其原理是１２５碘标记人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓摄取形成的放射射性可从体表上进行扫描这种试验操作简单正确率高特别是可以检出难以发现的较小静脉隐匿型血栓因此这可作为筛选检查

　　它的缺点主要有：①不能发现陈旧性血栓因为它不摄取１２５碘纤维蛋白原；②不适用于检查骨盆邻近部位的静脉血栓因为在这区域有较大动脉和血供丰富的组织有含同位素尿液的膀胱扫描时难以对比；③不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症浅静脉血栓性静脉炎新近手术切口创伤血肿蜂窝组织炎急性关节炎及原发性淋巴水肿

　　最近上海中山医院同位素室和血管外科合作采用９９锝标记尿激酶注入浅静脉发现能被血栓摄取所形成的放射性可从体表上进行扫描对诊断髂股静脉血栓形成的正确率高达９０%以上

　　２.超声波检查  １９５９年里村茂夫首先应用其原理是当束超声波对个移动物质反射时由于Doppler效应它的频率随被测物体波移动速率而改变血液中的红细胞作为反射物当超声波束穿过流动的血液时其频率将随血流速度而改变检查时将超声探测仪的探头放在下肢较大静脉的体表位置上如股静脉髂外静脉中段股浅静脉腘静脉和胫后静脉当血液通过时发出声响无血流时声响消失这是种简便的诊断方法可反复检查能迅速作出结论但根据各家报道确诊率高低悬殊自３１～９４%不等它有下列缺点：①不适于检查较小的静脉血栓因没有造成较大静脉的血流改变；②圈套静脉如早期血栓尚未形成明显阻塞就不定能够发现；③如有很大侧支或浅静脉可造成深静脉通畅的假象；④不能测得肌肉中静脉股深静脉和盆腔静脉丛的血栓目前已有国产袖珍式超声波听诊器对检查静脉通畅度分简便迅速

　　３.电阻抗体积描记法  １９７１年Wheeler首先倡用其原理是正常人深吸气时能阻碍下肢静脉血回流使小腿血容易增加；呼气时静脉血重新回流下肢血容量恢复常态电阻抗体积描记法可以测出小腿容量的改变下肢深静脉血栓形成的病人深呼吸时小腿血容量无明显的相应改变Kakkar指出这种检查可以正当正确地诊断较大静脉的血栓形成但对小腿较小静脉的血栓形成效果并不满意

　　⑵抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成并促使血栓静脉较迅速地再管化

　　适应证：①静脉血栓形成后１月内；②静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；③血栓取除术后

　　禁忌证：①出血素质；②流产后；③亚急性心内膜炎；④溃疡病

　　常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物

　　肝素是种有效抗凝剂药效迅速静脉注射１０分钟后就能有效地控制血液凝结力其作用时间短在体内迅速被破坏大部被酶破坏小部经肾排泄静脉注射３～６小时后血液凝固时间即能恢复正常肝素水溶剂有１２５００μ和５０００μ两种针剂每１００μ相当于１mg般剂量近垦素１～１.５mg/dkg/４～６h计算给药途径可经皮下脂肪层肌肉或静脉注射：①深脂肪层注射：般注射在腹壁深脂肪层用浓的肝素溶液（１００mg/dml）剂量每次按公斤体重１～１.５mg计算每隔８～１２小时注射１次；②肌肉注射：肝素剂量每次５０mg每隔６小时注射１次；③静脉注射：连续静脉滴注法和间歇静脉注射法可每次注射５０mg每４～６小时１次

　　肝素应用时需测定凝血时间调节肝素剂量般用试管法测定在间隔注射前１小时测定以调节下次的注射剂量凝血时间（试管法）正常值为４～１２分钟在进行肝素疗法期间要求凝血时间维持在１５～２０分钟如凝血时间为２０～２５分钟肝素剂量减半；凝血时间超过２５分钟暂停注射１次４～６小时后再次测定以决定肝素用量肝素疗程般为４～５天然后应用口服抗凝药物如香豆素类药物

　　肝素般很少有过敏反应用量过多可引起出血如血尿创口出血或内脏出血等旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗剂量按１～１.５mg对抗肝素１mg它具有完全的拮抗作用可每隔４小时注射１次直到出血停止必要时可输新鲜血

　　香豆素类衍化物是种凝血酶原抑制剂其作用诱导期长般需在用药后２４～４８小时才开始起作用作用消失时间也长并有药物累积作用要停药后往往要经过４～１０天作用才完全消失香豆素类衍化物均用口服法凝血酶原值应维持在２０～３０%（浓度%）

　　现国内常用香豆素类衍化物有：双香豆素（dicoumarin）新抗凝(stntrom)和华法灵钠(warfarin sodium)般以华法灵钠最常用第日每次５mg每日３次；第日每次５mg每日２次；第日开始每次２.５mg或５mg每日１次根据凝血酶原时间调节

　　香豆素类衍化物引起出血时处理为静脉注射维生素K１１０～２０mg严重出血者需静脉注射大剂量维生素K１每次５０mg每日１～２次并输新鲜血

　　凡肝肾功能不全及有出血倾向者禁用抗凝血疗法抗凝血疗法般选用肝素４～５天停肝素前天起口服香豆素类衍化物疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定１９７５年Hirsh指出小腿深静脉血栓形成需４～６周；髂股静脉血栓形成需３～６月；轻度肺栓塞需４～６周；重度肺栓塞需６个月

　　⑶溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞在发病１周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗１９８４年Zimmermann主张在血栓形成２周内仍可应用溶栓药物

　　链激酶是从溶血性链球菌培养液提制尿激酶则由人尿提制两者均是有效的活化剂能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽达到溶解血栓的目的

　　尿激酶的使用法：①初剂量：般为５万μ/次溶于５%葡萄糖水或低分子右旋糖酐２５０～５００ml静脉滴注每日２次；②维持剂量：纤维蛋白原正常值为２００～４００ml/dl如测定低于２００mg/dl暂停注射１次同时测定优球蛋白溶解时间正常值大于１２０分钟如小于７０分钟也需暂停次使用时间可长达７～１０天；③副作用：尿激酶无致热反应副作用远较链激酶为轻可有出血如创口出血但很少发生发热恶心呕吐头痛倦怠胸闷及皮疹等并发严重出血时可用１０%６-氨基已酸１０～２０ml静脉注射必要时可输注纤维蛋白原

　　近年来已研制成功作用仅限于血栓部位的新溶栓药物使溶栓药物史上又增添新的页①人体组织型纤溶酶原激活物（TPA）自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用故无全身影响该药产量甚微价贵１９８９年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞８例中有７例血栓完全溶解１例部分溶解无併发症国内实验研究已完成尚未摊投入临床应用②尿激酶前体（Pro-UK）是尿激酶的活作用国内外均处于实验阶段

　　⑷其他药物：中分子量（平均分子量７～８万）或低分子量（平均分子量２～４万）右旋糖酐静脉滴注是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物现已被广泛应用低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚防止血栓继续滋长及改善微循环疗程为１０～１４天可与肝素或尿激酶同时应用副作用：偶有过敏反应胸闷呼吸困难腰痛出血和寒战等

　　２.手术疗法  下肢深静脉血栓形成般不作手术取栓但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿）则常需手术取栓髂股静脉血栓取除术的手术时间般在发开门见山７２小时内尤以４８小时内效果最好手术时间越早血栓与静脉壁粘连炎症反应程度越轻静脉内膜破坏越轻继发血栓形成越少手术取栓越可彻底术后疗效更佳在作髂股静脉切开取栓时需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞如采用进腹途径显露钳夹阻断下腔静脉创伤较大且费时目前采用的方法是先在健侧腹股沟部在局麻下作小切口显露股静脉插入带气囊的腔静脉阻断导管在取栓时鼓张气囊暂时性阻断下腔静脉回流然后再作病侧用股沟部切口显露股静脉插入Fogarty导管（种带气囊的导管）向近心端到达髂总静脉鼓张气囊后将血栓缓慢地拉出萎瘪腔静脉阻断地管的气囊恢复静脉血回流用塑料带暂时控制股静脉近端将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉鼓张气囊后将远端血栓缓慢地拉出同时可在体表反复辅以向心方向的手法挤压挤出小腿静脉及分支内的血栓这是个必不可少的步骤否则可发生继发血栓两侧的静脉壁切口宜用７-０或５-０尼龙线作精细的间断缝合或连续缝合要求内膜对合整齐勿使外膜内翻术后需应用抗凝血疗法

　　Andriopulos报告１６４例髂静脉血栓切除术其中８７例在发病４天内手术４１例在发病８天内手术其余更晚有６例发生肺栓塞２例死亡在１６５例中远期随访者１３４例疗效最好者是发开门见山１～４天内手术的病人１３４例中５０%痊愈２９５偶有中度肿胀仅４例存在严重血栓形成后综合征手术效果较为满意１９８０年Nüllen报道４６例急性髂股静脉血栓形成对其中１３例凝有肺栓塞患者作了及时的血栓切除术取栓后同时作暂时性动静脉瘘３月后关闭瘘口１３例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞所有病人均保存了静脉瓣膜功能无深静脉血栓形成后综合征症状掌握好手术适应证髂股静脉血栓切除术仍是有效的治疗方法之

　　（）慢性期  下肢深静脉血全西藏居发病年之内般不作任何静脉重建应届生 手术在此期间大量侧支循环可望建立经药物治疗和其他辅助治疗后许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻

　　根据病理过程下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期两个阶段其手术治疗方法截然不同术前均需作下肢深静脉上行性和下行性造影以明确病变部位和程度

　　１.阻塞期  下肢深静脉血栓形成后肢体主干静脉回流受到障碍血栓远侧的高压静脉增加回流大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统在深部吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉这些静脉的适应性扩张促使血栓远侧静脉血心回流但许多病例侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能引起下肢肿胀色素沉着皮炎及溃疡各种手术的目的均是加强侧支循环克服血液回流障碍手术方式有下述数种：

　　⑴原位大隐静脉移植术：本手术仅适用于股腘静脉血栓形成方法非常简单只需要膝后显露腘静脉将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合但必须具备下述条件：大隐静脉近端以上的股静脉和髂静脉通畅；小腿部深静脉通畅；大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好本手术只需作个吻合口使同侧大隐静脉取代了股腘静脉的血液回流功能

　　⑵大隐静脉转流移植术：１９５８年Palma首倡这种术式适用于近侧髂股静脉血栓形成股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓的病例在患侧股静脉部位作纵形切开剖出管腔通畅的股浅静脉段备用继分离健侧大隐静脉结扎切断各分支分离至膝以下达足够长度在近股静脉处暂时阻断大隐静脉于远端切断大隐静脉腔内充盈肝素溶液（肝素２０mg加生理盐水１００ml）大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉全身肝素化（肝素１mg/kg）后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术为提高吻合口通畅率可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘并预置两根缝线于动静脉瘘处将缝线引出皮肤外３～４周待吻合口血管内膜愈合再结扎此动静脉瘘

　　１９７９年Dale报道４８例大隐静脉-髂股静脉转流移植术疗效良好者２８例好转９例失败１１例

　　⑶带蒂大纲膜移植术：髂股静脉血栓形成患者如健侧或患肢的大隐静脉均不能利用（如已切除或曲张栓塞等）可采用带蒂大网膜移植术

　　先作上腹正中切口打开腹腔仔细分剖大网膜仅保留胃网膜右动静脉使共蒂宽皮下和大腿深筋膜向上下方作皮下隧道将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出沿腹股沟皮下隧道直放至大腿中部根据大风膜血管行径可作裁剪延长最长可延至膝下裁剪时需注意勿损害大网膜血供如部分大网膜变暗黑色可将其剪去不作裁剪延长大网膜的存活率较高但移植位置不够理想常仅达大腿中上段大网膜是否裁剪延长各有利弊可按具体情况确定大网膜铺平后将大网膜与腹膜作固定缝合以防发生医源性股疝

　　由于大网膜布满淋巴和毛细血管网移植后对减轻肢体肿胀有定效果经上海中山医院临床观察大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻但小腿肿胀难以完全恢复正常般仍较健侧周长大约２～３cm估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关

　　２.再通期  下肢深静脉血栓形成时静脉壁和瓣膜同时存在炎性反应血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜在血栓机化和再管化过程中静脉瓣膜再前受到损伤因疤痕而增厚造成个管腔通畅但瓣膜关闭不全的深静脉系统因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀浅静脉曲张色素沉着皮炎和溃疡下肢下行性静脉造影可见造影剂明显逆流严重者可自腹股沟部直逆流至膝下乃至踝部

　　过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病近期有定疗效但远期疗效不甚满意

　　近年我们采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术治疗再能期深静脉血栓形成后遗症取得较好疗效

　　具体操作步骤如下：先在股部做纵形切口游离股总股浅和深静脉常可发现股静脉壁增厚变硬与周围组织有粘连瓣膜已破坏殆尽然后暴露上臂的肱静脉将长２～３cm带１～２对静脉瓣膜的肱静脉经测试显示机能良好后切下备用将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉术后抬高患肢鼓励作小腿肌和足背屈的被动和主动运动

　　１９８５年Taheri报道５年中作了６６例静脉瓣膜移植术随访到４８例７５%的病人下肢肿胀减轻或消退１８例术前有溃疡１７例术后溃疡愈合５例併合血肿４例发生于腹股沟部１例发生于上臂３１例做了术后静脉造影２８例瓣膜关闭功能良好１例股静脉血栓形成另２例瓣膜关闭不全

　　上海中山医院自１９８３年５月在国内首先开始对深静关闭不全患者作带瓣膜肱静脉段移植术并作了改进：由移植对瓣膜改为心可能移植相信两对瓣膜：肱静脉缺损部用大隐静脉作间置移植术后短期内下肢踝部溃疡迅速愈合肿胀减轻经两年多随访疗效良好

　　目前新技术仍在发展包括用带瓣膜的腋静脉段对侧股静脉段颈静脉段的移植等正在试验中

　　值得指出的是下肢深静脉血栓形成的手术治疗必须配合以药物和其他辅助治疗对不同部位不同轻重和不同阶段的血栓形成宜采用截然不同的手术方案目前各种手术方法尚待改进其疗效尚待进步提高可以预料通过各国血管外科医师的持久努力更有效更新颖简便的方法必将不断涌现完善地治疗下肢深静脉血栓形成的新时期即将诞生

　　（）淋巴水肿  本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处鉴别要点如下（有４９-２）

　　表４９-２  下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别

临床病象	深静脉血栓形成	淋巴水肿
病史	起病急往往有手术分娩或发烧病史	起病缓慢往往有几年以上病史
疼痛	急性期疼痛以后逐渐减轻	无或轻微钝痛患肢有沉重感
皮肤	不增厚	晚期增厚
颜色	可能青紫	无变化
浅静脉	扩张	不扩张
溃疡与湿疹	晚期常发生	般不发生
水肿	柔软大腿小腿部明显踝足背足趾不明显	硬靱大腿小腿踝足背中趾均明显
抬高患肢	水肿消退快	水肿消退慢

　　（）其他疾病  凡因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人突然觉小腿深部疼痛有压痛Homans征阳性首先应考虑小腿深静脉血栓形成但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎急性小腿纤维组织炎小腿肌劳损小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂后者均有外伤史起病急骤局部疼痛剧烈伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑可资鉴别

　　对诊断确有困难者除观察临床表现外选择上述或两种以上特殊检查即可确诊

　　（）机械预防方法  国外采取跳板装置或充气长统靴或电刺激化使静脉血流加速降低术后下肢深静脉血全发病率

　　（）药物预防法  主要是对抗血液高凝状态目前应用的方法有两种：

　　１.右旋糖酐  １９７５年Grubr认为右旋糖酐的预防作用在于：①削弱血小板活动降低粘稠性；②改变纤维凝块结构；③增加血栓易溶性；④有扩容作用能改善血循环常用的右旋糖酐７０（平均分子量７～８万）和国内常用的右旋糖酐４０（平均分子量２～４万）可在术前和术中应用也可在麻醉开始晨用５００ml静脉滴注术后再用５００ml然后隔日用１次共３次

　　１９７６年Verstrate指出预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术和矫形外科尤其是髋关节手术可使血栓形成发病率明显降低；对年龄超过４０岁施行腹部择期性手术者如胃结肠胆道或前列腺手术并无明显作用

　　２.抗血小板粘聚药物  近年来国外采用潘生丁肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物来预防下肢深静脉血栓形成取得定效果般用潘生丁２５mg每日３次肠深阿司匹林０.３每日３次联合应用效果较好